1)
dane identyfikujące osobę - nazwisko, w tym także przybrane, imiona, nazwisko rodowe,
datę i miejsce urodzenia, imiona rodziców, obywatelstwo, nazwisko rodowe matki, miejsce
zamieszkania, zawód wyuczony i wykonywany, a także numer ewidencyjny Powszechnego
Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności, zwany dalej numerem PESEL, oraz numer
i serię dowodu tożsamości,
2)
oznaczenie organu, który wydał orzeczenie, oraz sygnaturę akt sprawy,
3)
datę wydania oraz uprawomocnienia się orzeczenia,
4)
datę i miejsce popełnienia czynu zabronionego, będącego przedmiotem postępowania,
5)
kwalifikację prawną czynu zabronionego przyjętą w orzeczeniu,
6)
orzeczone kary lub środki karne, zabezpieczające, wychowawcze, poprawcze i wychowawczo-lecznicze
oraz podstawę prawną ich orzeczenia,
7)
nazwisko, imię, stanowisko oraz podpis osoby sporządzającej.