Część A.
Informacje ogólne / General information
Nazwa statku / name of ship
Bandera / flag
Sygnał rozpoznawczy / call sign
Typ statku / ship type
Nr identyfikacyjny IMO / IMO number
Data i czas wypadku lub incydentu morskiego / date and time of accident or incident
Rejon geograficzny / geographical area
Rodzaj żeglugi / trading area
Osoby do kontaktu (24 h na dobę) na statku / u armatora (nazwisko, nr telefonu, e-mail)
/ contact persons (24 h per day) on board / in the owner’s office (name, phone no.,
e-mail)
Krótki opis zdarzeń / a brief summary on what happened in the course of events
Rodzaj wypadku / type of accident
Skutki wypadku / consequences:
2)
uszkodzenie ciała / injury;
3)
utrata całkowita statku / total loss of ship;
4)
uszkodzenie konstrukcji statku lub urządzeń / damage to the ship’s construction or equipment;
5)
uszkodzenie ładunku lub mienia / damage to cargo or property;
6)
szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution).
Część B.
Informacje o statku / information on vessel
I.
Dane statku / vessel’s particulars
Pojemność brutto (GT) / gross tonnage
Rok budowy / built
Szerokość / breadth
Długość całkowita / length overall
Materiał kadłuba / hull material
Instytucja klasyfikacyjna / class society
Ostatnia inspekcja klasy (data / miejsce) / last class inspection (date / place)
Typ rejestratora VDR / VDR type
Czy zachowano dane zarejestrowane przez rejestrator VDR lub S-VDR w chwili wypadku?
/ have the records from the VDR or S-VDR been stored?
II.
Wypadek poza portem / accident out of the harbour area
Stan eksploatacyjny statku / vessel’s activity
Stan załadowania / loading conditions
Rodzaj ładunku / type of cargo
Ostatni port / last port
Port przeznaczenia / next port
Kurs statku (°) / vessel’s course (°)
Prędkość statku (węzły) / vessel’s speed (kn)
Zanurzenie statku (m) / vessel’s draught (m)
III.
Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour
Miejsce postoju statku / ship’s berth or place of anchoring
Stan eksploatacyjny statku / ship’s activity
Stan załadowania / loading condition
Rodzaj ładunku / type of cargo
Zanurzenie statku (m) / vessel’s draught (m)
Wyposażenie statku używane w trakcie wypadku / ship’s equipment in use
Sprzęt portowy używany w trakcie wypadku / harbour equipment in use
Część C.
Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences
I.
Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities
Liczba rannych osób / number of injured persons
Liczba osób zaginionych lub przypadków śmierci / number of fatalities or missing persons
Data urodzenia / date of birth
Płeć / sex
Obywatelstwo / nationality
Miejsce wypadku na statku / place of accident on board
Rodzaj uszkodzenia ciała / type of injury
Zastosowane środki leczenia / treatment:
1)
leczenie szpitalne / hospitalized;
2)
opieka ambulatoryjna / medical treatment;
3)
pierwsza pomoc / first aid.
Wypadek zdarzył się, gdy członek załogi, który w wyniku wypadku doznał uszkodzenia
ciała, zaginął lub poniósł śmierć, był / accident occurred while injured, missing or dead crewmember was :
Użyty sprzęt ochrony osobistej / personal protective equipment used
II.
Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution)
Rodzaj szkody / type of damage
Substancja zanieczyszczająca / pollutant:
III.
Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the
vessel, port infrastructure or personal property
Rodzaj uszkodzenia / type of damage
Miejsce uszkodzenia / place of damage
Skutki uszkodzenia / consequences of damage
Część D.
Warunki hydrometeorologiczne / weather and seastate
Kierunek i prędkość wiatru (m/s) / wind direction and force (m/s )
Widzialność / visibility:
1)
dobra (5 mil) / good (5 Nm );
2)
umiarkowana (2 mile) / moderate (2 Nm );
3)
słaba (1 mila) / poor (1 Nm );
4)
bardzo słaba (0,5 mili) / very poor (0.5 Nm);
5)
mgła (200 m) / fog (200 m);
6)
gęsta mgła (50 m) / thick fog (50 m);
Część E.
Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or incident
Bezpośrednie fizyczne przyczyny / immediate physical causes Inne czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zdarzeń prowadzących do wypadku lub incydentu
morskiego / other factors which might have influenced the course of events
Część F.
Środki zaradcze / preventive action
Zastosowane przez dowództwo statku lub armatora natychmiastowe lub długookresowe środki
zaradcze / preventive short or long term action taken by the shipboard management or the owner
Część G.
Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations
etc.