I.
Dane wnioskodawcy
A.
Podmiot wnioskujący (gmina, powiat, związek międzygminny, organizacja pożytku publicznego).
D.
Adres do korespondencji (jeśli inny niż w pkt C).
F.
Imię i nazwisko, telefon, faks oraz adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio
prowadzącej sprawę.
II.
Dane dotyczące realizowanego przedsięwzięcia
A.
Wnioskowana kwota finansowego wsparcia (w zł).
B.
Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data rozpoczęcia realizacji
przedsięwzięcia (miesiąc słownie i rok).
C.
Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data zakończenia realizacji
przedsięwzięcia (miesiąc słownie i rok).
D.
Przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne,
wsparcie finansowe na podstawie ustawy, inne źródła (kwoty oraz udział procentowy).
E.
Nazwa i adres towarzystwa budownictwa społecznego (w przypadku przedsięwzięć, o których
mowa w art. 5 ust. 1 ustawy).
III.
Rodzaj przedsięwzięcia (należy wskazać właściwe)
A.
Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa, budynku na nieruchomości stanowiącej własność
gminy (powiatu, organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa) lub będącej w jej
użytkowaniu wieczystym (art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy).
B.
Remont lub przebudowa budynku będącego własnością gminy (powiatu, organizacji pożytku
publicznego, Skarbu Państwa) i przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku
(art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy).
C.
Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy (powiatu, organizacji
pożytku publicznego, Skarbu Państwa) albo części takiego budynku wymagająca dokonania
remontu lub przebudowy (art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy).
D.
Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego (art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy).
E.
Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego połączone z remontem tych lokali
lub budynku (art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy).
F.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego budowy, w tym rozbudowy lub nadbudowy budynku (art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy).
G.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego remontu lub przebudowy budynku przeznaczonego na pobyt ludzi albo części
takiego budynku (art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy).
H.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego zmiany sposobu użytkowania budynku albo jego części, jeżeli taka zmiana
wymaga dokonania remontu lub przebudowy (art. 5 ust. 1 pkt 3 ustawy).
IV.
Rodzaj i wielkość zasobu powstającego w wyniku przedsięwzięcia
A.
Liczba lokali socjalnych.
B.
Liczba mieszkań chronionych.
C.
Liczba lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy niestanowiących lokali
socjalnych, w tym liczba lokali przeznaczonych dla osób, o których mowa w art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi.
D.
Liczba mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez towarzystwo budownictwa
społecznego:
1.
mieszkania przeznaczone do podnajmowania osobom spełniającym warunki otrzymania lokalu
socjalnego,
3.
mieszkania przeznaczone do podnajmowania osobom niespełniającym warunków otrzymania
lokalu socjalnego.
E.
Liczba lokali mieszkalnych, o które zgodnie z art. 6a ust. 4 ustawy zostanie powiększony
zasób:
V.
Charakterystyka przedsięwzięcia1)
A.
Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa, budynku na nieruchomości stanowiącej własność
gminy (powiatu, organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa) lub będącej w jej
użytkowaniu wieczystym:
2.
łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali socjalnych,
mieszkań chronionych oraz lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy niestanowiących
lokali socjalnych, wraz z pomieszczeniami przynależnymi2),
3.
łączna powierzchnia użytkowa lokali niebędących lokalami socjalnymi, mieszkaniami
chronionymi lub lokalami wchodzącymi w skład mieszkaniowego zasobu gminy niestanowiącymi
lokali socjalnych, wraz z pomieszczeniami przynależnymi2),
4.
łączna powierzchnia użytkowa lokali socjalnych i mieszkań chronionych, o które zgodnie
z art. 6a ust. 4 ustawy zostanie powiększony zasób2),
5.
przewidywany koszt przedsięwzięcia3),
6.
łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali socjalnych,
mieszkań chronionych oraz lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy niestanowiących
lokali socjalnych, bez pomieszczeń przynależnych2),
7.
przeciętna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali socjalnych,
mieszkań chronionych oraz lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy niestanowiących
lokali socjalnych, bez pomieszczeń przynależnych2),
8.
przewidywana wartość wskaźnika EK, wyznaczona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 6 listopada 2008 r. w sprawie metodologii
obliczania charakterystyki energetycznej budynku i lokalu mieszkalnego lub części
budynku stanowiącej samodzielną całość techniczno-użytkową oraz sposobu sporządzania
i wzorów świadectw ich charakterystyki energetycznej, zwanym dalej „rozporządzeniem w sprawie charakterystyki energetycznej”4),
9.
maksymalne wartości wskaźnika EP, ustalone zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie
warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie, zwanego dalej „rozporządzeniem w sprawie warunków technicznych”4).
B.
Remont lub przebudowa budynku będącego własnością gminy (powiatu, organizacji pożytku
publicznego, Skarbu Państwa) i przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku
- zakres informacji jak w pkt A.
C.
Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy (powiatu, organizacji
pożytku publicznego, Skarbu Państwa) albo części takiego budynku wymagająca dokonania
remontu lub przebudowy - zakres informacji jak w pkt A.
D.
Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego:
1.
adresy nabywanych lokali lub budynków,
2.
liczba nabywanych lokali mieszkalnych,
3.
liczba wszystkich lokali mieszkalnych,
4.
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, nabywanych w ramach przedsięwzięcia,
bez pomieszczeń przynależnych2),
5.
przeciętna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, nabywanych w ramach przedsięwzięcia,
bez pomieszczeń przynależnych2),
6.
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, nabywanych w ramach przedsięwzięcia,
wraz z pomieszczeniami przynależnymi2),
7.
koszt przedsięwzięcia lub przewidywany koszt przedsięwzięcia5),
8.
przewidywana wartość wskaźnika EK, wyznaczona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu
w sprawie charakterystyki energetycznej4),
9.
maksymalne wartości wskaźnika EP, ustalone zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia w
sprawie warunków technicznych4).
E.
Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego połączone z remontem tych lokali
lub budynku - zakres informacji jak w pkt D.
F.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego budowy budynku:
2.
liczba tworzonych w budynku mieszkań przeznaczonych do podnajmowania osobom spełniającym
warunki otrzymania lokalu socjalnego,
3.
liczba tworzonych mieszkań chronionych w budynku,
4.
liczba tworzonych w budynku mieszkań przeznaczonych do podnajmowania osobom niespełniającym
warunków otrzymania lokalu socjalnego,
5.
liczba lokali socjalnych i mieszkań chronionych, o które zgodnie z art. 6a ust. 4
ustawy zostanie powiększony zasób,
6.
liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku,
7.
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, tworzonych w ramach przedsięwzięcia,
bez pomieszczeń przynależnych2),
8.
przeciętna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, tworzonych w ramach przedsięwzięcia,
bez pomieszczeń przynależnych2),
9.
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, tworzonych w ramach przedsięwzięcia,
wraz z pomieszczeniami przynależnymi2),
10.
łączna powierzchnia użytkowa lokali socjalnych i mieszkań chronionych, o które zgodnie
z art. 6a ust. 4 ustawy zostanie powiększony zasób lokali socjalnych i mieszkań chronionych2),
11.
przewidywany koszt przedsięwzięcia3),
12.
udział wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (w procentach),
13.
przewidywana wartość wskaźnika EK, wyznaczona zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu
w sprawie charakterystyki energetycznej4),
14.
maksymalne wartości wskaźnika EP, ustalone zgodnie z § 329 ust. 3 rozporządzenia w
sprawie warunków technicznych4).
G.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego remontu lub przebudowy budynku przeznaczonego na pobyt ludzi albo części
takiego budynku - zakres informacji jak w pkt F.
H.
Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez towarzystwo budownictwa
społecznego zmiany sposobu użytkowania budynku albo jego części, jeżeli taka zmiana
wymaga dokonania remontu lub przebudowy - zakres informacji jak w pkt F.
VI.
Inne6)
A.
Średnia liczby prawomocnych wyroków eksmisyjnych z orzeczonym prawem do lokalu socjalnego,
zgłoszonych w ostatnich trzech latach poprzedzających rok złożenia wniosku przez wierzycieli
do realizacji przez gminę (na podstawie
art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym
zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego
(Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266, z późn. zm.))
7).
B.
Liczba lokali niezbędnych dla osób zamieszkujących w lokalach, które wymagają opróżnienia
w związku z koniecznością rozbiórki lub remontu budynku, według zgłoszonych do gminy
wniosków potwierdzonych decyzją organu nadzoru budowlanego (na podstawie art. 32 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym
zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego)8).
C.
Liczba niezrealizowanych wniosków o lokale socjalne lub zamienne, spełniających określone
przez radę gminy kryteria9).
D.
Liczba lokali w mieszkaniowym zasobie gminy (lub wszystkich gmin wchodzących w skład
związku międzygminnego)10).
E.
Oświadczenie, że przedsięwzięcie nie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej.
F.
Oświadczenie, że przedsięwzięcie nie jest realizowane przy udziale kredytu udzielonego
przez Bank ze środków Krajowego Funduszu Mieszkaniowego lub w ramach realizacji rządowych
programów popierania budownictwa mieszkaniowego (w przypadku przedsięwzięć, o których
mowa w art. 5 ust. 1 ustawy).
G.
Oświadczenie o zamiarze ubiegania się albo rezygnacji z ubiegania się o przyznanie
punktów za kryterium 5.A albo 5.B, albo 5.C, o którym mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia11).
H.
Oświadczenie potwierdzające, że w lokalach mieszkalnych pozyskanych przy udziale finansowego
wsparcia na podstawie ustawy zostanie zainstalowane wyposażenie, o którym mowa w §
9 rozporządzenia.
I.
Oświadczenie, że przedsięwzięcie nie zostało rozpoczęte ani nie zostanie rozpoczęte
przed podpisaniem umowy o finansowe wparcie, o której mowa w art. 12 ustawy (z wyłączeniem
przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy).
J.
Zestawienie kosztów potwierdzające planowane koszty przedsięwzięcia, o których mowa
w art. 14 ustawy, z uwzględnieniem wartości netto i brutto oraz ze wskazaniem wysokości
przyjętej stawki podatku od towarów i usług, sporządzone na podstawie załączonych
do wniosku dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia.
K.
Informacja o sposobie wyodrębnienia kosztów przedsięwzięcia z kosztów wynikających
z dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia, z podaniem procentowego
ich udziału w całości kosztów - w przypadku gdy dokumenty te dotyczą szerszego zakresu
kosztów niż koszty przedsięwzięcia, w szczególności istniejących lub przewidzianych
do realizacji budynków, budowli i lokali niebędących przedmiotem wniosku, a także
uzbrojenia terenu12).
L.
Oświadczenie, że inwestorowi przysługuje lub nie przysługuje prawo do obniżenia kwoty
podatku należnego o kwotę podatku naliczonego związanego z tym przedsięwzięciem lub
zwrotu tego podatku.
M.
Oświadczenie, że gmina została dotknięta skutkami powodzi - w przypadku ubiegania
się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi.
N.
Liczba lokali mieszkalnych uszkodzonych lub zniszczonych na terenie gminy w wyniku
powodzi - w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia,
o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi.
O.
Liczba wszystkich lokali mieszkalnych istniejących na terenie gminy w dniu poprzedzającym
wystąpienie powodzi - w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego
wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi.
P.
Procentowy udział łącznej powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych tworzonych w ramach
przedsięwzięcia, przeznaczonych dla osób, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny
w wyniku powodzi, bez pomieszczeń przynależnych, w łącznej powierzchni użytkowej wszystkich
lokali tworzonych w ramach przedsięwzięcia, bez pomieszczeń przynależnych - w przypadku
ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi13).
R.
Wykaz lokali mieszkalnych, których uszkodzenie lub zniszczenie w wyniku powodzi powoduje
ubieganie się gminy o udzielenie finansowego wsparcia na tworzenie lokali mieszkalnych
przeznaczonych do wynajęcia osobom, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny na
skutek powodzi - w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego
wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. albo w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi.
VII.
Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
-
-
w przypadku gminy: wójta (burmistrza, prezydenta miasta),
-
-
w przypadku związku międzygminnego: zarząd związku,
-
-
w przypadku powiatu: starostę,
-
-
w przypadku organizacji pożytku publicznego: osobę lub osoby uprawnione do składania
oświadczeń woli w imieniu organizacji (należy dołączyć aktualny dokument potwierdzający
uprawnienia).
1) W przypadku gdy przedsięwzięciem objęty jest więcej niż jeden budynek lub lokale
mieszkalne zlokalizowane w więcej niż jednym budynku, dane należy podać oddzielnie
dla każdego budynku (z wyjątkiem informacji wynikających z pkt A.6, B.6, C.6, D.6,
E.6, F.10, F.11, G.10, G.11, H.10, H.11 części V).
2) Obliczona zgodnie z
art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym
zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego
(Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 i Nr 69, poz. 626, z 2006 r. Nr 86, poz. 602, Nr 167, poz. 1193 i Nr 249, poz. 1833, z 2007 r. Nr 128, poz. 902 i Nr 173, poz. 1218, z 2010 r. Nr 3, poz. 13, z 2011 r. Nr 224, poz. 1342 oraz z 2012 r. poz. 951).
3) Nie wlicza się wartości lub kosztu nabycia gruntu. Wlicza się koszt wyposażenia lokalu,
o którym mowa w § 9 rozporządzenia.
4) Podanie informacji o wartości wskaźników EK i EP jest obowiązkowe, jeżeli wnioskodawca
złożył oświadczenie, z którego wynika, że ubiega się o przyznanie punktów za kryterium
5.A albo 5.B, albo 5.C, o którym mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
5) Wlicza się tylko koszty, o których mowa w art. 14 pkt 2 ustawy.
6) W przypadku wniosków o finansowe wsparcie wyłącznie na tworzenie mieszkań chronionych
nie są wymagane informacje w pkt A-D.
7) Jeżeli wnioskodawcą jest związek międzygminny, podaje się średnie dla każdej z gmin
wchodzących w skład związku.
8) Jeżeli wnioskodawcą jest związek międzygminny, podaje się liczby lokali dla każdej
z gmin wchodzących w skład związku.
9) Jeżeli wnioskodawcą jest związek międzygminny, podaje się liczby wniosków dla każdej
z gmin wchodzących w skład związku.
10) Jeżeli wnioskodawcą jest związek międzygminny, podaje się liczby lokali dla każdej
z gmin wchodzących w skład związku.
11) Jeżeli wnioskodawca złoży oświadczenie, z którego wynika, że ubiega się o przyznanie
punktów za kryterium 5.A albo 5.B, albo 5.C, o którym mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia,
powinien podać we wniosku informacje o wysokości wskaźników EK i EP oraz załączyć
do wniosku dokumentację, o której mowa w § 3 ust. 2 pkt 3 lit. d rozporządzenia. W
przeciwnym razie wniosek zostanie uznany za niekompletny. Jeżeli wnioskodawca złoży
oświadczenie, z którego wynika, że nie ubiega się o przyznanie punktów za kryterium
5.A albo 5.B, albo 5.C, punkty za to kryterium nie zostaną przyznane.
12) Informacja powinna zostać potwierdzona przez autora dołączonych do wniosku dokumentów
potwierdzających koszty przedsięwzięcia, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 4 lit. a
i lit. c rozporządzenia, lub dokumentacji, o której mowa w § 3 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia,
na podstawie której opracowano te koszty, a w uzasadnionych przypadkach przez inną
osobę posiadającą uprawnienia do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie.
13) Stosuje się do obliczania wysokości maksymalnego finansowego wsparcia w przypadku,
gdy przedsięwzięciem objęte jest tworzenie także lokali mieszkalnych nieprzeznaczonych
dla osób, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny w wyniku powodzi.