Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 19 sierpnia 2015 r.zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Treść rozporządzenia

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta   (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania   (Dz. U. z 2014 r. poz. 177 i 968) wprowadza się następujące zmiany:

1)

w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu:
„ 

4)

rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.
 ”
 ;

2)

w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu:
„ 

13)

okołooperacyjną kartę kontrolną.
 ”
 ;

3)

w § 18:

a)

w ust. 2 po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu:
„ 

2a)

informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
 ”
 ,

b)

po ust. 4 dodaje się ust. 4a i 4b w brzmieniu:
„ 

4a.

Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

4b.

Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.
 ”
 ;

4)

po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu:
„ 

§ 18a.

1.

Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:

1)

przed znieczuleniem pacjenta;

2)

przed wykonaniem nacięcia;

3)

przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

2.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:

1)

imię i nazwisko pacjenta;

2)

datę operacji;

3)

nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4)

numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5)

określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);

6)

potwierdzenie:

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej,

d)

zgody na operację,

e)

rodzaju znieczulenia;

7)

informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);

8)

potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9)

potwierdzenie zapewnienia monitorowania:

a)

EKG,

b)

pulsoksymetrii,

c)

ciśnienia tętniczego krwi,

d)

kapnometrii;

10)

informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);

11)

informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie);

12)

informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).

3.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:

1)

informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);

2)

informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3)

potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej;

4)

potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6)

informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:

a)

przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),

b)

przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),

c)

przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);

7)

informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);

8)

informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);

9)

informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

4.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:

1)

potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;

3)

informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);

4)

informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);

5)

informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);

6)

informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);

7)

informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:

a)

operatora (tak, nie),

b)

anestezjologa (tak, nie);

8)

informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).

5.

Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4a.
 ”
 ;

5)

po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu:
„ 

§ 20a.

W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
 ”
 ;

6)

w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:
„ 

1.

Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 17-20, albo w karcie noworodka.

2.

Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
 ”
 ;

7)

w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
„ 

3.

W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
 ”
 ;

8)

w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:
„ 

7a)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
 ”
 ;

9)

w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu:
„ 

9a)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
 ”
 .

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.