1)
dane pacjenta: a) imię i nazwisko, b) datę urodzenia, c) adres miejsca zamieszkania
albo oddział szpitalny, d) płeć, e) numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej
numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) numer identyfikacyjny
pacjenta (w przypadku braku danych, o których mowa w lit. a-e), g) sposób kontaktu
z pacjentem i z lekarzem zlecającym badanie (np. numer telefonu, numer faksu, adres
e-mail);
2)
pieczęć i podpis lekarza zlecającego badanie;
3)
dane jednostki zlecającej badanie;
4)
miejsce przesłania wyniku badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru wyniku lub
sprawozdania z badania;
5)
rodzaj materiału do badania i jego pochodzenie;
7)
datę i godzinę pobrania materiału do badania;
8)
dane osoby pobierającej materiał do badania;
9)
datę i godzinę przyjęcia materiału do laboratorium;
10)
wskazanie do wykonania badania oraz istotne dane kliniczne pacjenta: a) rozpoznanie
choroby, b) informacje o przeszczepieniu szpiku lub transfuzji, w przypadku gdy źródłem
materiału jest krew lub szpik, c) informacje o stosowanym leczeniu, d) w przypadku
badania prenatalnego - informację o zaawansowaniu ciąży i wynikach badań przesiewowych
oraz wynikach innych badań płodu, e) wywiad rodzinny, w tym informacje o chorobach
genetycznych w rodzinie.