1.
Odznakę stanowi metalowy okrągły medal o średnicy 35 mm, z obustronnie zaznaczoną
krawędzią, srebrzony i oksydowany, z uszkiem i kółkiem do zawieszenia. Na stronie
licowej, w otoku z majuskułowym wypukłym napisem dolnym „ZA ZASŁUGI DLA SAMORZĄDU
TERYTORIALNEGO”, widnieje na fakturowanym tle wypukły wizerunek orła białego trzymającego
w szponach dwa klucze obrócone piórami do góry, skierowanymi na zewnątrz. Na stronie
odwrotnej jest umieszczony trójwierszowy wypukły majuskułowy napis „LABOR OMNIA VINCIT”
okolony wypukłym wieńcem z dwóch stylizowanych, niezwiązanych gałązek wawrzynu.
2.
Odznaka jest zawieszona na wstążce z rypsu jedwabnego w kolorze wiśniowym, o szerokości
35 mm, z białym paskiem szerokości 11 mm przez środek, obramowanym po bokach prążkami
w kolorze granatowym szerokości 2 mm.
3.
Miniaturka odznaki, o średnicy 15 mm, wykonana podobnie jak odznaka, przedstawia jej
stronę licową, bez zawieszenia. Strona odwrotna gładka, ze sztyftem i zapięciem zaciskowym.
4.
Wzór odznaki wraz ze wstążką oraz wzór miniaturki są określone w załączniku nr 2 do
rozporządzenia.