...
(organ wydający upoważnienie)
...
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE NR ...
Na podstawie art. 69 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
(Dz. U. z 2017 r. poz. 978) upoważniam:
Panią/Pana ...,
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
zatrudnioną(-nego) na stanowisku ...,
(stanowisko służbowe i nr legitymacji służbowej)
do przeprowadzenia kontroli w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego w ...
(miejscowość)
Kontrola będzie dotyczyć ...
(zakres kontroli)
Data rozpoczęcia kontroli: ...
Przewidywana data zakończenia kontroli: ...
...
(pieczęć okrągła organu wydającego upoważnienie)1)
...
(pieczęć i podpis osoby wydającej upoważnienie)1)
1) Pieczęć stosuje się wyłącznie w przypadku, gdy upoważnienie jest wydawane w postaci
papierowej.