Nazwisko i imię aplikanta..........................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej lub placówki zagranicznej......................................................................................................
Okres odbywania stażu zawodowego........................................................................................................................................
Ocena stażu zawodowego
Zakres obowiązków aplikanta....................................................................................................................................................
Stopień obciążenia pracą............................................................................................................................................................
Ocena wykonania obowiązków.................................................................................................................................................
Szczególne osiągnięcia w pracy lub wykazane predyspozycje.................................................................................................
Ogólna ocena przygotowania zawodowego i wiedzy ogólnej...................................................................................................
Podpis patrona
Miejscowość i data wystawienia oceny