oświadczenie, że w związku ze śmiercią członka rodziny, o którym mowa w
art. 77 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych
(Dz. U. z 2017 r. poz. 1383, 1386 i 2120), nie przysługuje zasiłek pogrzebowy na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym
lub innych przepisów szczególnych, a w przypadku śmierci małżonka, że zasiłek pogrzebowy
nie został i nie zostanie pobrany z innego tytułu;