Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:
kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku
uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami
państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach
działań poza granicami państwa;
2)
kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny
w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku
z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań
lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;
3)
kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne,
z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
4)
ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą
cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.