|
Ewidencja produkowanych lub magazynowanych automatów do gier w .... (adres miejsca magazynowania automatów do gier).... prowadzona przez .... (dane podmiotu prowadzącego ewidencję i rodzaj prowadzonej przez niego działalności)....
|
|
Lp.
|
Nazwa i rodzaj automatu do gier
|
Numer fabryczny automatu do gier
|
Nazwa i wersja programu gry, o ile został zainstalowany w automacie do gier
|
Data produkcji automatu do gier (automat nowy /używany)
|
Data przyjęcia automatu do gier do miejsca magazynowania
|
Nazwa i kraj producenta automatu do gier
|
Dane sprzedawcy, nabywcy wewnątrzwspól- notowego lub importera automatu do gier
|
Dane podmiotu przekazującego automat do gier do badania
|
Data nabycia, nabycia wewnątrzwspól- notowego lub importu automatu do gier
|
Data wyprowadzenia automatu do gier z miejsca magazynowania
|
Dane odbiorcy automatu do gier
|
Dane przewoźnika automatu do gier
|
Data i rodzaj uszkodzenia lub data zniszczenia automatu do gier
|
Imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu oraz, w przypadku ewidencji w postaci papierowej,
podpis tej osoby
|