1)
stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego zwrotu oraz określenie komórki
organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której pełni on służbę;
2)
miejsce, datę i godzinę zwrotu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu;
3)
imię i nazwisko lub nazwę oraz adres miejsca pobytu albo adres siedziby posiadacza
lub właściciela albo osoby upoważnionej do odbioru użyczonej rzeczy lub użyczonego
dokumentu;
4)
opis stanu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu po ich użyciu przez funkcjonariusza
ze wskazaniem ewentualnych uszkodzeń powstałych w trakcie ich użycia, jak również
ewentualnego zużycia wykraczającego poza następstwa prawidłowego użytkowania, a w
odniesieniu do pojazdu - z podaniem marki, typu, modelu, numeru rejestracyjnego, szacunkowej
ilości paliwa oraz przebiegu według wskazań liczników zainstalowanych w pojeździe;
5)
oświadczenie osoby, o której mowa w pkt 3, o stanie odbieranej rzeczy lub dokumentu;
6)
podpisy funkcjonariusza dokonującego zwrotu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu
oraz osoby, o której mowa w pkt 3.