1)
nazwę i adres organu właściwego;
2)
dane dotyczące wnioskodawcy: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania,
stan cywilny, obywatelstwo, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL
- numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres
poczty elektronicznej i numer telefonu;
3)
dane dziecka (dzieci), na które osoba, o której mowa w pkt 2, ubiega się o przyznanie
świadczenia wychowawczego: imię, nazwisko, datę urodzenia, stan cywilny, obywatelstwo,
numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
4)
informacje o innych osobach, podane przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia
wychowawczego - jeżeli w sprawie mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego;
5)
klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.”.