...(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)...
...(miejscowość i data)...
...(numer REGON-PKD)...
1.
Stwierdza się, że ... (imię (imiona) i nazwisko pracownika)... urodzony ... ...(data
urodzenia)... był zatrudniony ... ...(pracodawca)...
w okresie od ... do ... w wymiarze ...
w okresie od ... do ... w wymiarze ...
w okresie od ... do ... w wymiarze ...
2.
W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę tymczasową na rzecz:
...(pracodawca użytkownik)... w okresie od ... do ...
...(pracodawca użytkownik)... w okresie od ... do ...
...(pracodawca użytkownik)... w okresie od ... do ...
3.
W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę ... ... ...(rodzaj wykonywanej pracy
lub zajmowane stanowiska, lub pełnione funkcje)...
4.
Stosunek pracy ustał w wyniku:
a)
rozwiązania ...(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)...
b)
wygaśnięcia ...(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)...
5.
Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy ... (okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający
do odszkodowania)...
6.
W okresie zatrudnienia pracownik:
1)
wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze ... ...(urlop wypoczynkowy wykorzystany
w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)... w tym ... ...(urlop wypoczynkowy
wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)...
2)
korzystał z urlopu bezpłatnego ... ...(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa
prawna jego udzielenia)...
3)
wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze ... w ... częściach
4)
wykorzystał urlop rodzicielski udzielony na podstawie ... ...(podstawa prawna udzielenia
urlopu)... w wymiarze ... w ... częściach, w tym na podstawie art. 1821c § 3 Kodeksu pracy w ... częściach
5)
wykorzystał urlop wychowawczy udzielony na podstawie ... ...(podstawa prawna udzielenia
urlopu)... w wymiarze ... w okresie (okresach) ... w ... częściach
6)
korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 1868 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy, w okresie (okresach) ...
7)
wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ... ...(liczba
dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek
pracy)...
8)
był niezdolny do pracy przez okres ... dni ...(liczba dni, za które pracownik otrzymał
wynagrodzenie, zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał
stosunek pracy)...
9)
... (dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, przypadające w okresie
od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r., zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy obowiązującym w tym okresie)...
10)
odbył służbę wojskową w okresie ... ...(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub
jej form zastępczych)...
11)
wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ... (okresy
wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)...
12)
wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami
prawa pracy ...
13)
...(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)...
7.
Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ... (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)...
...(wysokość potrąconych kwot)...
8.
Informacje uzupełniające ... ...
...(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej
do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)...
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy
z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi
przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania
świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu
Rejonowego - Sądu Pracy w ... ...(podstawa prawna art. 97 § 2¹ Kodeksu pracy)...
1.
Nr REGON-PKD - stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd
statystyczny.
2.
Data - w przypadku wystawiania nowego świadectwa pracy, zgodnie z § 7 ust. 1, 2, 4
i 4a rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia
2016 r. w sprawie świadectwa pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1289 oraz z 2019 r. poz.
1197), pracodawca wskazuje datę, w której wystawia to świadectwo.
3.
W ust. 1 - pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na
zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi wskazuje również okres jego zatrudnienia u
poprzedniego pracodawcy (poprzednich pracodawców) i wskazuje tego pracodawcę (tych
pracodawców),
-
-
pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem
stosunku pracy, a także okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli
nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniego
stosunku pracy lub poprzednich stosunków pracy, zgodnie z art. 97 § 1 i 11 Kodeksu pracy.
4.
W ust. 4 lit. a - pracodawca wskazuje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych
w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 30 § 1, w art. 48 § 2, w art. 683, w art. 201 § 2 Kodeksu pracy lub w przepisach odrębnych.
Dodatkowo w przypadku rozwiązania stosunku pracy w trybie art. 30 § 1 Kodeksu pracy:
-
-
za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - pracodawca wskazuje stronę stosunku pracy
składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
-
-
bez wypowiedzenia - pracodawca wskazuje art. 52 albo art. 53, albo art. 55 Kodeksu
pracy,
-
-
na mocy porozumienia stron albo za wypowiedzeniem z przyczyn niedotyczących pracownika
- pracodawca wskazuje art. 1 albo art. 10 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych
zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników
(Dz. U. z 2018 r. poz. 1969).
5.
W ust. 6:
w pkt 1 - pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego
przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy,
wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje
się liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do
dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
w pkt 3 i 4 - pracodawca wskazuje wykorzystany urlop ojcowski i rodzicielski tylko
w przypadku, gdy pracownik ze względu na wiek dziecka mógłby korzystać z takiego urlopu
w kolejnym stosunku pracy; w przypadku gdy pracownik wykorzystywał więcej niż jeden
urlop ojcowski lub rodzicielski - pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany
na każde z dzieci, podając imię i nazwisko dziecka,
w pkt 5 - w przypadku gdy pracownik wykorzystał więcej niż jeden urlop wychowawczy
- pracodawca wskazuje odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci, podając imię
i nazwisko dziecka,
w pkt 11 - pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika, przypadający do dnia
31 grudnia 2008 r., przy wykonywaniu prac, o których mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów
z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych
warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. poz. 43, z późn. zm.) - oraz stanowiska,
na których te prace były wykonywane, przy uwzględnieniu treści § 1 ust. 2-4 tego rozporządzenia,
w pkt 12 - pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika dodatkowego urlopu
albo innych uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze
u kolejnego pracodawcy, wynikające z przepisów prawa pracy w rozumieniu art. 9 § 1
Kodeksu pracy,
w pkt 13 - pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy nieskładkowe
określone w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1270, z późn. zm.).
6.
W ust. 8 pracodawca zamieszcza informację:
1)
o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi
do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;
2)
na żądanie pracownika:
a)
o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b)
o uzyskanych kwalifikacjach,
c)
o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu
mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 7 ust. 3 rozporządzenia Ministra
Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa
pracy, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację,
podpisuje ją i opatruje datą.