|
|
Informacja dotycząca opłaty za wydobyte węglowodory
|
Rok1): Półrocze2):
|
|
Oznaczenie przedsiębiorcy
|
|
Nazwa:
|
Adres:
|
|
NIP:
|
Dane kontaktowe:
|
|
Oznaczenie złoża
|
|
Nazwa:
|
Data udzielenia koncesji (decyzji):
|
|
Nr koncesji (sygnatura decyzji):
|
Organ koncesyjny:
|
|
Lp.
|
Dane dotyczące opłaty za wydobyte węglowodory
|
|
1
|
Rodzaj kopaliny3),4)
|
|
|
2
|
Ilość wydobytej kopaliny5)
|
|
|
3
|
Stawka opłaty eksploatacyjnej6)
|
|
|
4
|
Wysokość opłaty eksploatacyjnej [zł]
|
|
|
5
|
Wysokość opłaty przypadająca Narodowemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej [zł]
|
|
|
6
|
Nazwa gminy, na terenie której jest prowadzone wydobycie kopaliny, powiat, województwo
|
|
|
7
|
Ilość kopaliny wydobytej na terenie gminy5),7)
|
|
|
8
|
Wysokość opłaty przypadająca gminie [zł]
|
|
|
9
|
Nazwa powiatu, na terenie którego jest prowadzone wydobycie kopaliny, województwo
|
|
|
10
|
Ilość kopaliny wydobytej na terenie powiatu5),8)
|
|
|
11
|
Wysokość opłaty przypadająca powiatowi [zł]
|
|
|
12
|
Nazwa województwa, na terenie którego jest prowadzone wydobycie kopaliny
|
|
|
13
|
Ilość kopaliny wydobytej na terenie województwa5),9)
|
|
|
14
|
Wysokość opłaty przypadająca województwu [zł]
|
|
|
Inne informacje (wyjaśnienia):
|
|
Załączniki: kopie dowodów wpłat dokonanych na rachunki bankowe Narodowego Funduszu
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, województwa, powiatu i gminy
|
|
Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację, telefon służbowy:
|
Data, czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy wraz z jej stanowiskiem10):
|
|
|
|
|
|
|
|
Objaśnienia:
1) Wpisuje się rok kalendarzowy, którego dotyczy sporządzana informacja.
2) Określa się półrocze: I - od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca albo II - od dnia
1 lipca do dnia 31 grudnia.
3) W przypadku wydobywania kopalin towarzyszących lub współwystępujących określonych
w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne
i górnicze (Dz. U. z 2019 r. poz. 868) wypełnia się druk informacji - oddzielnie dla
każdego rodzaju kopaliny towarzyszącej lub współwystępującej. W takim przypadku w
lp. 1 po określeniu rodzaju kopaliny wpisuje się wyraz „towarzysząca” lub „współwystępująca”.
4) Wpisuje się rodzaj kopaliny określony w lp. 11, 12 lub 36 załącznika do ustawy z
dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze.
5) Ilość wydobytej kopaliny wyraża się w jednostkach miary (j.m.) przyjętych w załączniku
do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze.
6) Stawki opłat eksploatacyjnych dla poszczególnych rodzajów kopalin są określone w
załączniku do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze.
7) W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednej gminy
po wierszu 8 należy powtórzyć wiersze 6-8, odpowiednio do liczby gmin, nadając im
kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do określenia
opłaty eksploatacyjnej.
8) W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednego powiatu
po wierszu 11 należy powtórzyć wiersze 9-11, odpowiednio do liczby powiatów, nadając
im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do
określenia opłaty eksploatacyjnej.
9) W przypadku wydobywania kopaliny prowadzonego na terenie więcej niż jednego województwa
po wierszu 14 należy powtórzyć wiersze 12-14, odpowiednio do liczby województw, nadając
im kolejny numer liczby porządkowej (lp.), i uzupełnić je danymi przewidzianymi do
określenia opłaty eksploatacyjnej.
10) Czytelny podpis wymagany jest wyłącznie w przypadku złożenia druku informacji w postaci
papierowej.