...(pieczęć nagłówkowa lub oznaczenie właściwego organu)...
Nr akt kontroli ...
Karta nr ...
Protokół kontroli wyrobu budowlanego
W dniu ... r.
kontrolujący: ...
...
...
...(imiona i nazwiska, stanowiska służbowe, numery legitymacji służbowych)...
reprezentujący Głównego/Wojewódzkiego*) Inspektora Nadzoru Budowlanego w ..., działający na podstawie upoważnień nr ... z
dnia ... r., rozpoczęli kontrolę planową/doraźną):
...
...
...(imię i nazwisko lub firma, adres siedziby lub miejsca zamieszkania kontrolowanego,
jeżeli jest tożsame z miejscem wykonywania działalności gospodarczej)...
Miejsce prowadzenia kontroli:
...
...
Kontrolę przeprowadzono w obecności:
...
...
...(imię i nazwisko oraz dokument/dokumenty*), na podstawie którego/których*) ustalono upoważnienie ww. osoby do reprezentowania kontrolowanego, albo imię i nazwisko
pracownika lub świadka)...
Kontroli podlegały wyroby budowlane ...
...
...(nazwa wyrobu, typ wyrobu, jego ilość, producent wyrobu i zakład, w którym wyrób
budowlany jest wytwarzany, lub importer wyrobu)...
Ustalenia kontroli:
...
Ciąg dalszy protokołu kontroli z dnia ... , nr akt kontroli ... , karta nr ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...(podpis kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej**))...
...(podpisy kontrolujących)...
Ciąg dalszy protokołu kontroli z dnia ..., nr akt kontroli ..., karta nr ...
W toku kontroli sporządzono następujące odrębne protokoły:
...
...
Załączniki do protokołu kontroli:
...
...
Kontrolę przeprowadzono w dniu/dniach*): ...
Do treści protokołu kontroli kontrolowany lub osoba przez niego upoważniona albo pracownik
lub świadek zgłasza uwagi/uwag nie zgłasza).
Uwagi:
...
Omówienie poprawek:
...
...
Na tym protokół zakończono i podpisano w ... w dniu ... r.
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
Kontrolowany lub osoba przez niego upoważniona albo pracownik lub świadek odmówił/odmówiła*) podpisania protokołu z powodu:
...
...
...(podpis kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej**))...
...(podpisy kontrolujących)...
Pouczenie:
Na podstawie art. 21 ust. 6 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o wyrobach budowlanych
(Dz. U. z 2019 r. poz. 266, z późn. zm.) kontrolowany może zgłosić uwagi bezpośrednio
do protokołu lub wnieść je na piśmie do właściwego organu nadzoru budowlanego prowadzącego
kontrolę, w terminie 7 dni od dnia przedstawienia protokołu do podpisu.
Potwierdzam odbiór 1 egz. protokołu kontroli ...
(podpis kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej**))
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku nieobecności kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej - podpis
pracownika lub świadka.