Oświadczenie mieszkaniowe
...
(imię i nazwisko)
...
(stopień służbowy)
...
(obecne miejsce pełnienia służby - komórka organizacyjna urzędu obsługującego ministra
właściwego do spraw finansów publicznych / izba administracji skarbowej / urząd skarbowy
/ urząd celno-skarbowy / oddział celny)
...
(data przeniesienia do obecnego miejsca pełnienia służby)
...
(poprzednie miejsce pełnienia służby - komórka organizacyjna urzędu obsługującego
ministra właściwego do spraw finansów publicznych / izba administracji skarbowej /
urząd skarbowy / urząd celno-skarbowy / oddział celny)
...
(numer telefonu służbowego)
Oświadczam, że:
1.
Od dnia ... nie posiadam lokalu mieszkalnego położonego w miejscu pełnienia służby
bądź w miejscowości pobliskiej oraz mój małżonek nie posiada lokalu mieszkalnego w
miejscu pełnienia przeze mnie służby bądź w miejscowości pobliskiej.
2.
Zameldowanie na pobyt stały posiadam w ...
przy ul. ...
3.
Przed dniem przeniesienia zamieszkiwałem/zamieszkiwałam1) w ...
przy ul. ...
4.
Od dnia ... zamieszkuję w ...
przy ul. ...
w lokalu stanowiącym własność ...
5.
Dojazd od miejsca zamieszkania, o którym mowa w pkt 3 oświadczenia mieszkaniowego,
do miejsca pełnienia służby jest dojazdem znacznie utrudnionym - w rozumieniu art.
168 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz.
U. z 2019 r. poz. 768, z późn. zm.).
Uzasadnienie:
...
...
...
...
...
6.
Członkami mojej rodziny są2):
-
-
-
-
-
-
moi rodzice i rodzice mojego małżonka4).
7.
Przenoszę się sam(a)1) / z następującymi członkami rodziny2):
-
-
-
-
dzieci3) w liczbie osób ...,
-
-
moi rodzice i rodzice mojego małżonka4) w liczbie osób ...
8.
Zamieszkujący ze mną członkowie rodziny - będący funkcjonariuszami Służby Celno-Skarbowej
- pobierają / nie pobie-rają1) równoważnik pieniężny / równoważnika pieniężnego1) za brak lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej.
9.
Nie zrzekłem(-łam) się / Zrzekłem(-łam) się1) i nie utraciłem(-łam) / utraciłem(-łam)1) prawa do zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej.
10.
Nie odmówiłem(-łam) / Odmówiłem(-łam)1) przyjęcia lokalu mieszkalnego, który odpowiadał przysługującym mi normom, albo kwatery
tymczasowej, jeżeli lokal mieszkalny albo tymczasowa kwatera znajdowały się w należytym
stanie technicznym i sanitarnym.
11.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jednocześnie zobowiązuję się poinformować kierownika jednostki organizacyjnej, do
której zostałem przeniesiony, o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do równoważnika
pieniężnego.
...
(data i podpis funkcjonariusza)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Właściwe podkreślić.
3) Dzieci (własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie) pozostające
na utrzymaniu funkcjonariusza, jeżeli nie ukończyły 25 lat życia, a także bez względu
na wiek, jeżeli są to dzieci, które zgodnie z odrębnymi przepisami otrzymują zasiłek
(dodatek) pielęgnacyjny lub rentę socjalną.
4) Rodzice funkcjonariusza i jego małżonka - rodziców funkcjonariusza i jego małżonka,
będących na jego wyłącznym utrzymaniu lub jeżeli ze względu na wiek, niepełnosprawność
lub inne okoliczności są niezdolni do samodzielnego utrzymania; za rodziców uważa
się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające.