...(nazwa i adres podmiotu, w którym przeprowadzane jest badanie lekarskie)...
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .../... (rok)
Na podstawie badania lekarskiego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 1 i 2 w
związku z art. 15f ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U.
z 2019 r. poz. 284 i 1214)
stwierdzam, że:
Pan/Pani*) ...(imię i nazwisko)... numer PESEL**) ... zamieszkały/zamieszkała*)
...
...(miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)...
1)
nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r.
o broni i amunicji i może dysponować bronią*);
2)
należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r.
o broni i amunicji i nie może dysponować bronią*).
...(miejscowość, data)...
...(podpis i oznaczenie lekarza upoważnionego****))...
Pouczenie:
1.
Wnoszenie odwołania:***)
1)
odwołanie od orzeczenia lekarskiego wnosi się na piśmie;
2)
odwołanie przysługuje osobom, o których mowa w art. 15 ust. 3, 4 i 5 ustawy z dnia
21 maja 1999 r. o broni i amunicji, oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu
ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;
3)
odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia
orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów
odwoławczych, którymi są:
a)
wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia
lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - instytuty badawcze w dziedzinie
medycyny pracy,
b)
jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez
ministra właściwego do spraw wewnętrznych,
c)
podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;
4)
lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją
badań do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;
5)
badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania;
6)
koszty badania lekarskiego ponosi odwołujący się.
2.
Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość.
***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
****) Oznaczenie lekarza upoważnionego obejmuje imię lub imiona i nazwisko lekarza, numer
wpisu do rejestru lekarzy upoważnionych prowadzonego przez komendanta wojewódzkiego
Policji oraz numer prawa wykonywania zawodu oraz może być naniesione w formie pieczątki,
naklejki albo nadruku.