...(nazwa, adres, numer telefonu, NIP podmiotu prowadzącego kurs1))...
Nr ...(numer zaświadczenia).../... r.
... (miejscowość, data)...
ZAŚWIADCZENIE
o ukończeniu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu
tytułu ratownika
Zaświadcza się, że:
Pani/Pan ... (imię i nazwisko, numer PESEL lub rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość) ...
uczestniczył(a) w organizowanym przez
...(nazwa i siedziba podmiotu prowadzącego kurs)...
w dniach: od ... (dzień/miesiąc/rok) ... do .... (dzień/miesiąc/rok) ...
kursie w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy
i złożył(a) egzamin przed Komisją Egzaminacyjną z wynikiem pozytywnym,
uzyskując tytuł
ratownika
...(podpis, imię i nazwisko oraz oznaczenie funkcji kierownika podmiotu prowadzącego
kurs2))...
...(podpisy członków komisji egzaminacyjnej)...
1) Dane te mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.
2) Dane obejmujące imię i nazwisko oraz oznaczenie funkcji kierownika podmiotu prowadzącego
kurs mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.