1)
nazwę organu wydającego upoważnienie oraz adres Krajowego Zarządu Gospodarki Wodnej
Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie;
2)
datę wydania i termin ważności upoważnienia;
3)
powołanie podstawy prawnej;
4)
imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe upoważnionego;
5)
numer legitymacji służbowej upoważnionego;
6)
określenie wykroczeń, za które upoważniony może nakładać grzywny w drodze mandatu
karnego;
7)
określenie obszaru, na którym upoważnienie jest ważne;
8)
podpis wraz z pieczęcią organu, który wydał upoważnienie.