Na podstawie
art. 42d ust. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, 1492 i 1493) zarządza się, co następuje:
§ 1.
Wzór wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi,
udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego
Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym,
określa załącznik do rozporządzenia.