1)
nazwę i adres, numer NIP lub REGON podmiotu wystawiającego zlecenie;
2)
imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;
3)
numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru
PESEL - serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość tej osoby;
4)
adres zamieszkania osoby objętej zleceniem oraz adres do korespondencji, jeżeli jest
inny niż adres zamieszkania;
5)
uzasadnienie zobrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel, ustalone przez osobę
uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób
na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia
w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;
6)
datę wystawienia zlecenia oraz imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby
uprawnionej, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury
radiologiczne, oraz jej podpis.