1)
numer i datę wystawienia upomnienia;
2)
nazwę wierzyciela, adres jego siedziby lub jednostki organizacyjnej;
3)
imię i nazwisko lub nazwę zobowiązanego i adres jego miejsca zamieszkania lub siedziby,
a także znany wierzycielowi numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności
(PESEL) albo numer identyfikacji podatkowej (NIP), albo numer identyfikacji w Krajowym
Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarki Narodowej (REGON), jeżeli zobowiązany taki
numer posiada;
5)
wezwanie do wykonania obowiązku, w tym obowiązku zapłaty należności pieniężnej wraz
z odsetkami z tytułu niezapłacenia jej w terminie, naliczonymi na dzień zapłaty, o
ile są wymagane, oraz kosztami upomnienia, z zagrożeniem skierowania sprawy na drogę
postępowania egzekucyjnego po upływie 7 dni od dnia doręczenia upomnienia;
6)
pouczenie, że w przypadku wszczęcia egzekucji administracyjnej będą stosowane środki
egzekucyjne i powstanie obowiązek zapłaty kosztów egzekucyjnych, a w tym w egzekucji
należności pieniężnej:
a)
opłaty manipulacyjnej w wysokości 100 zł oddzielnie od każdego tytułu wykonawczego,
b)
opłaty egzekucyjnej naliczanej od wyegzekwowanych lub zapłaconych środków pieniężnych
organowi egzekucyjnemu lub wierzycielowi, o której mowa w art. 64 § 4 lub § 5 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji,
c)
wydatków egzekucyjnych poniesionych przez organ egzekucyjny w związku z prowadzeniem
postępowania egzekucyjnego,
d)
opłaty za czynności egzekucyjne;
7)
pouczenia, o których mowa w art. 15 § 1a i art. 36 § 4 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji;
8)
dane, o których mowa w art. 15 § 1b ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, i podpis, o którym mowa w tym przepisie - jeżeli upomnienie nie jest generowane
automatycznie.