1)
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
2)
informacje o przeprowadzeniu lekarskiego badania kwalifikacyjnego;
3)
dane dotyczące szczepienia:
a)
kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych
Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą,
b)
datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia,
c)
numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek;
4)
informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę
podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, drogę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano;
5)
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1;
6)
oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie,
zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-d;
7)
informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia,
zgodnie z § 10 pkt 4;
8)
podpisy osób dokonujących wpisu.