|
1. Dane ogólne
|
Stan przed termomodernizacją
|
Stan po termomodernizacji
|
|
1.
|
Konstrukcja/technologia budynku
|
|
|
|
2.
|
Liczba kondygnacji
|
|
|
|
3.
|
Kubatura części ogrzewanej [m3]
|
|
|
|
4.
|
Powierzchnia użytkowa budynku [m2]
|
|
|
|
5.
|
Powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych [m2]
|
|
|
|
6.
|
Udział powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych w całkowitej powierzchni użytkowej
budynku [%]
|
|
|
|
7.
|
Liczba lokali mieszkalnych
|
|
|
|
8.
|
Liczba osób użytkujących budynek
|
|
|
|
9.
|
Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej
|
|
|
|
10.
|
Rodzaj systemu grzewczego budynku
|
|
|
|
11.
|
Współczynnik A/V [l/m]
|
|
|
|
12.
|
Inne dane charakteryzujące budynek
|
|
|
|
2. Współczynniki przenikania ciepła przez przegrody budowlane [W/(m2 x K)]
|
|
1.
|
Ściany zewnętrzne
|
|
|
|
2.
|
Dach/stropodach/strop pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami
|
|
|
|
3.
|
Strop nad piwnicą
|
|
|
|
4.
|
Podłoga na gruncie w pomieszczeniach ogrzewanych
|
|
|
|
5.
|
Okna, drzwi balkonowe
|
|
|
|
6.
|
Drzwi zewnętrzne/bramy
|
|
|
|
7.
|
Inne
|
|
|
|
3. Sprawności składowe systemu grzewczego i współczynniki uwzględniające przerwy w
ogrzewaniu
|
|
1.
|
Sprawność wytwarzania [-]
|
|
|
|
2.
|
Sprawność przesyłu [-]
|
|
|
|
3.
|
Sprawność regulacji i wykorzystania [-]
|
|
|
|
4.
|
Sprawność akumulacji [-]
|
|
|
|
5.
|
Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w okresie tygodnia [-]
|
|
|
|
6.
|
Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w ciągu doby [-]
|
|
|
|
4. Sprawności składowe systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej
|
|
1.
|
Sprawność wytwarzania [-]
|
|
|
|
2.
|
Sprawność przesyłu [-]
|
|
|
|
3.
|
Sprawność regulacji i wykorzystania [-]
|
|
|
|
4.
|
Sprawność akumulacji [-]
|
|
|
|
5. Charakterystyka systemu wentylacji
|
|
1.
|
Rodzaj wentylacji (naturalna, mechaniczna, inna)
|
|
|
|
2.
|
Sposób doprowadzenia i odprowadzenia powietrza
|
|
|
|
3.
|
Strumień powietrza zewnętrznego [m3/h]
|
|
|
|
4.
|
Krotność wymian powietrza [l/h]
|
|
|
|
6. Charakterystyka energetyczna budynku
|
|
1.
|
Obliczeniowa moc cieplna systemu grzewczego [kW]
|
|
|
|
2.
|
Obliczeniowa moc cieplna potrzebna do przygotowania ciepłej wody użytkowej [kW]
|
|
|
|
3.
|
Roczne zapotrzebowanie na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia sprawności
systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]
|
|
|
|
4.
|
Roczne obliczeniowe zużycie energii do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem sprawności
systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]
|
|
|
|
5.
|
Roczne obliczeniowe zużycie energii do przygotowania ciepłej wody użytkowej [GJ/rok]
|
|
|
|
6.
|
Zmierzone zużycie ciepła na ogrzewanie przeliczone na warunki sezonu standardowego
(służące weryfikacji przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]
|
|
|
|
7.
|
Zmierzone zużycie ciepła na przygotowanie ciepłej wody użytkowej (służące weryfikacji
przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]
|
|
|
|
8.
|
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia
sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [kWh/(m2 x rok)]
|
|
|
|
9.
|
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem
sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [kWh/(m2 x rok)]
|
|
|
|
10.2)
|
Udział odnawialnych źródeł energii [%]
|
|
|
|
7. Koszty jednostkowe (obowiązujące w dniu sporządzania audytu)
|
|
1.
|
Koszt za 1 GJ ciepła do ogrzewania budynku3) [zł/GJ]
|
|
|
|
2.
|
Koszt 1 MW mocy zamówionej na ogrzewanie na miesiąc4) [zł/(MW m-c)]
|
|
|
|
3.
|
Koszt przygotowania 1 m3 ciepłej wody użytkowej3) [zł/m3]
|
|
|
|
4.
|
Koszt 1 MW mocy zamówionej na przygotowanie ciepłej wody użytkowej na miesiąc4) [zł/(MW m-c)]
|
|
|
|
5.
|
Miesięczny koszt ogrzewania 1 m2 powierzchni użytkowej [zł/(m2 m-c)]
|
|
|
|
6.
|
Miesięczna opłata abonamentowa [zł/m-c]
|
|
|
|
7.
|
Inne [zł]
|
|
|
|
8. Charakterystyka ekonomiczna optymalnego wariantu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego
|
|
Planowana kwota kredytu [zł]
|
|
Roczne zmniejszenie zapotrzebowania na energię [%]
|
|
|
Planowane koszty całkowite [zł]
|
|
Premia termomodernizacyjna [zł]
|
|
|
Roczna oszczędność kosztów energii [zł/rok]
|
|
|
|
|
9. Inne
|
|
Wraz z realizacją przedsięwzięcia termomodernizacyjnego w budynku ZOSTANIE / NIE ZOSTANIE5) zainstalowana mikroinstalacja odnawialnego źródła energii o mocy maksymalnej ...kW.
|
|
Z audytu energetycznego WYNIKA / NIE WYNIKA5), że po zrealizowaniu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego elementy budynku poddane
temu przedsięwzięciu termomodernizacyjnemu będą spełniać stosowane od dnia 31 grudnia
2020 r. wymagania, o których mowa w art. 5a ust. 2 ustawy.
|
|
1) Dla budynku składającego się z części o różnych funkcjach użytkowych należy podać
wszystkie dane oddzielnie dla każdej części budynku.
|
|
2) Uoze [%] obliczany zgodnie z rozporządzeniem dotyczącym sporządzania świadectw, jako udział
odnawialnych źródeł energii w rocznym zapotrzebowaniu na energię końcową dostarczaną
do budynku dla systemu grzewczego oraz dla systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej.
|
|
3) Opłata zmienna związana z dystrybucją i przesyłem jednostki energii.
|
|
4) Stała opłata miesięczna związana z dystrybucją i przesyłem energii.
|
|
5) Niepotrzebne skreślić.
|