1)
miejsce i datę przeprowadzonego egzaminu;
2)
imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres osób wchodzących w skład komisji egzaminacyjnej;
3)
imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości
- w przypadku obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej
lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony
umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia
oraz serię i numer paszportu - w przypadku obywateli innych państw;
4)
zakres szkolenia określony w załączniku IV do rozporządzenia nr 1/2005;
6)
podpisy osób wchodzących w skład komisji egzaminacyjnej.