1)
nazwę i adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP lub REGON podmiotu
wystawiającego zlecenie;
3)
nazwę i adres podmiotu leczniczego;
4)
imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;
5)
numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru
PESEL - nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, o ile osoba objęta
zleceniem dysponuje takim dokumentem;
6)
miejsce zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do doręczeń, jeżeli
jest inny niż adres zamieszkania;
7)
określenie rodzaju zleconej ekspozycji diagnostycznej wraz ze wskazaniem okolicy anatomicznej
podlegającej badaniu;
8)
uzasadnienie obrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel oraz wstępne rozpoznanie
ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi
kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, a także inne informacje niezbędne
do prawidłowego przeprowadzenia obrazowania, umożliwiające weryfikację uzasadnienia
zlecenia pod kątem spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;
9)
datę wystawienia zlecenia;
10)
imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w
pkt 8, oraz jej podpis.