Określa się wzór wniosku o udzielenie statkowi podróżującemu pomiędzy określonymi
portami lub miejscami lub statkowi eksploatowanemu wyłącznie pomiędzy określonymi
portami lub miejscami zwolnienia, o którym mowa w prawidle A-4 załącznika
do Międzynarodowej konwencji o kontroli i postępowaniu ze statkowymi wodami balastowymi
i osadami, 2004, sporządzonej w Londynie dnia 13 lutego 2004 r.
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1800 i 1801), stanowiący załącznik do rozporządzenia.