1.
Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, jest określony w załączniku
nr 1 do rozporządzenia.
2.
Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wypełnia odpowiednio
części I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego
posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny
właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub wnioskowanych badań diagnostycznych.
3.
Lekarz, o którym mowa w ust. 2, wypełnia część III wniosku, o którym mowa w § 1 pkt
1 lit. a lub b.
4.
Przy wypełnianiu części III wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lekarz, o którym
mowa w ust. 2, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania
określonego środka transportu w celu przewiezienia osoby, której dotyczy wniosek,
do miejsca udzielenia świadczenia, oraz wskazuje ten środek, uzasadniając jego wybór.
5.
Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, przekazuje do Narodowego
Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”, wniosek z wypełnionymi częściami I.B,
II, III i VI wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem.