I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia (gmina, jednoosobowa spółka gminna, której gmina powierzyła
realizację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty
samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych, albo zadania związanego
z infrastrukturą techniczną lub infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny,
organizacja pozarządowa, o której mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2022 r. poz. 1327,
1265 i 1812), zwana dalej „organizacją pozarządową”, podmiot, o którym mowa w art.
3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o
wolontariacie).
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres ePUAP.
D. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż w lit. C), w tym adres ePUAP.
E. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze
urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina,
powiat lub związek międzygminny - numer KRS.
F. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej
osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
G. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 i art. 5c ust. 2 ustawy
z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych
(Dz. U. z 2022 r. poz. 377 i 1561), zwanej dalej „ustawą” - nazwa, adres, w tym adres
ePUAP, numery NIP, REGON i KRS inwestora.
H. Numer rachunku bankowego beneficjenta wsparcia, na który zostanie przekazane finansowe
wsparcie.
II. Dane dotyczące realizowanego przedsięwzięcia
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia (w przypadku przedsięwzięć, o których mowa
w art. 5c ustawy, również w podziale na poszczególne zadania własne gminy, wymienione
w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4-6, 8-10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie
gminnym (Dz. U. z 2022 r. poz. 559, 583, 1005, 1079 i 1561), lub zadania publiczne
powiatu, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1-3, 6, 7, 8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca
1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1526)) (w zł).
B. Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data rozpoczęcia realizacji
przedsięwzięcia (miesiąc (słownie) i rok).
C. Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data zakończenia realizacji
przedsięwzięcia (miesiąc (słownie) i rok).
D. Przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne
inwestora (w tym wartość gruntu stanowiącego własność inwestora albo prawa użytkowania
wieczystego gruntu będącego we władaniu inwestora, na którym realizowane jest przedsięwzięcie,
w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której
mowa w art. 5 ust. 2 ustawy) i środki własne beneficjenta wsparcia, wsparcie finansowe
na podstawie ustawy, wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa,
o którym mowa w art. 33l ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach
rozwoju mieszkalnictwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 2224 oraz z 2022 r. poz. 807 i 1561),
oraz inne źródła (kwoty oraz udział procentowy).
E. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, data oddania do użytkowania
przedsięwzięcia lub inwestycji powiązanych z przedsięwzięciem, o którym mowa w art.
5c ust. 1 pkt 1-5 i ust. 1a ustawy.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, liczba przedsięwzięć
lub inwestycji powiązanych z przedsięwzięciem, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt
1-5 i ust. 1a ustawy.
G. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, informacje o:
1) wysokości partycypacji gminy w kosztach przedsięwzięcia inwestycyjno-budowlanego
- w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy;
2) wysokości kosztów przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 3, art. 4 lub art. 6 ustawy
- w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 2 i ust. 1a pkt 1 ustawy;
3) wysokości udziału gminy, powiatu albo związku międzygminnego w kosztach przedsięwzięcia,
o którym mowa w art. 5 ust. 1 lub art. 5a ust. 1 ustawy - w przypadku, o którym mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 3 ustawy;
4) wysokości iloczynu 20% średniego wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia
1 m2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych
latach najmu mieszkania (Dz. U. z 2021 r. poz. 2158 oraz z 2022 r. poz. 1561), obliczonego
dla danej gminy według stanu na dzień złożenia wniosku o finansowe wsparcie na realizację
przedsięwzięcia infrastrukturalnego, oraz powierzchni użytkowej mieszkań w rozumieniu
art. 2 pkt 8 tej ustawy - w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy;
5) wysokości ceny nieruchomości zbytej przez gminę na zasadach określonych w ustawie
z dnia 16 grudnia 2020 r. o zbywaniu nieruchomości z rozliczeniem „lokal za grunt”
(Dz. U. z 2021 r. poz. 223 oraz z 2022 r. poz. 1561) - w przypadku, o którym mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 5 i ust. 1a pkt 2 ustawy.
III. Rodzaj przedsięwzięcia (należy wskazać właściwe)
A. Budowa budynku na nieruchomości stanowiącej własność albo będącej w użytkowaniu
wieczystym gminy, jednoosobowej spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej
posiadającej status organizacji pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w
art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, posiadającego status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa
(art. 3 ust. 1 pkt 1 i art. 6 ustawy), w wyniku której zostaną utworzone lokale mieszkalne
stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania chronione.
B. Remont lub przebudowa budynku niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi będącego
własnością gminy, jednoosobowej spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej
posiadającej status organizacji pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w
art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, posiadającego status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa,
albo części takiego budynku (art. 3 ust. 1 pkt 2 i art. 6 ustawy), w wyniku których
zostaną utworzone lokale mieszkalne stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania
chronione.
C. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego będącego własnością gminy, jednoosobowej
spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji
pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego
status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku,
jeżeli ten remont lub ta przebudowa nie dotyczy lokalu mieszkalnego zajmowanego przez
lokatora na podstawie obowiązującej umowy najmu (art. 3 ust. 1 pkt 3 i art. 6 ustawy),
w wyniku których zostaną zmodernizowane lokale mieszkalne stanowiące mieszkaniowy
zasób gminy lub mieszkania chronione.
D. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego będącego własnością gminy, jednoosobowej
spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji
pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego
status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku,
gdy remont lub przebudowa dotyczy lokalu mieszkalnego zajmowanego przez lokatora na
podstawie obowiązującej umowy najmu, jeżeli beneficjent wsparcia uzyskał prawo do
premii remontowej, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu
termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.
U. z 2022 r. poz. 438, 1561, 1576 i 1967), i realizuje przedsięwzięcie remontowe,
o którym mowa w art. 2 pkt 3 tej ustawy, w budynku, w którym znajdują się te lokale
mieszkalne (art. 3 ust. 4 ustawy i art. 6 ustawy), w wyniku których zostaną zmodernizowane
lokale mieszkalne stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania chronione.
E. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy, jednoosobowej spółki
gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji pożytku
publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego status
organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku, wymagająca
dokonania remontu lub przebudowy (art. 3 ust. 1 pkt 4 i art. 6 ustawy), w wyniku której
zostaną utworzone lokale mieszkalne stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania
chronione.
F. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy lub jednoosobowej
spółki gminnej, albo części takiego budynku, wymagająca dokonania remontu lub przebudowy
(art. 3 ust. 2 ustawy), w wyniku której powstaną tymczasowe pomieszczenia.
G. Kupno lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności
budynku mieszkalnego (art. 3 ust. 1 pkt 5 i art. 6 ustawy), w wyniku którego zostaną
utworzone lokale mieszkalne stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania chronione.
H. Kupno lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności
budynku mieszkalnego, połączone z remontem tych lokali lub budynku mieszkalnego (art.
3 ust. 1 pkt 6 i art. 6 ustawy), w wyniku którego zostaną utworzone lokale mieszkalne
stanowiące mieszkaniowy zasób gminy lub mieszkania chronione.
I. Budowa budynku na nieruchomości stanowiącej własność albo będącej w użytkowaniu
wieczystym gminy, jednoosobowej spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji
pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (art. 4 ust. 1 pkt 1
i ust. 3 ustawy), w wyniku której powstaną noclegownie lub schroniska dla osób bezdomnych
lub nastąpi zwiększenie powierzchni użytkowej pomieszczeń noclegowych w istniejącej
noclegowni lub pomieszczeń mieszkalnych w istniejącym schronisku dla osób bezdomnych,
albo powstanie ogrzewalnia, z zastrzeżeniem, że w tym samym budynku powstanie również
noclegownia lub schronisko dla osób bezdomnych.
J. Remont lub przebudowa budynku niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi, będącego
własnością gminy, jednoosobowej spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji
pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, albo części takiego
budynku (art. 4 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy), w wyniku których powstaną noclegownie,
schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalnia lub nastąpi zwiększenie powierzchni
użytkowej pomieszczeń noclegowych w istniejącej noclegowni lub pomieszczeń mieszkalnych
w istniejącym schronisku dla osób bezdomnych.
K. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego będącego własnością gminy lub jednoosobowej
spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o
których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie, albo części takiego budynku, jeżeli budynek mieszkalny
albo jego część nie są zamieszkane (art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 ustawy), w wyniku
których powstaną noclegownie, schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalnia lub nastąpi
zwiększenie powierzchni użytkowej pomieszczeń noclegowych w istniejącej noclegowni
lub pomieszczeń mieszkalnych w istniejącym schronisku dla osób bezdomnych.
L. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy, jednoosobowej spółki
gminnej, związku międzygminnego, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, albo części takiego budynku, wymagająca dokonania remontu lub przebudowy
(art. 4 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy), w wyniku której powstaną noclegownie, schroniska
dla osób bezdomnych lub ogrzewalnia lub nastąpi zwiększenie powierzchni użytkowej
pomieszczeń noclegowych w istniejącej noclegowni lub pomieszczeń mieszkalnych w istniejącym
schronisku dla osób bezdomnych.
M. Remont, przebudowa, rozbudowa lub nadbudowa istniejącej noclegowni, istniejącego
schroniska dla osób bezdomnych lub istniejącej ogrzewalni, w wyniku których nastąpi
dostosowanie noclegowni, schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalni do standardów,
o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.
1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r.
poz. 2270 oraz z 2022 r. poz. 1, 66, 1079, 1692, 1700, 1812 i 1967.) (art. 4 ust. 2 ustawy).
N. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny budowy budynku (art. 5 ust. 1
pkt 1 ustawy), na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
O. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny remontu lub przebudowy budynku
niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku (art. 5
ust. 1 pkt 2 ustawy) na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
P. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny zmiany sposobu użytkowania budynku
albo części takiego budynku, wymagającej dokonania remontu lub przebudowy (art. 5
ust. 1 pkt 3 ustawy) na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
Q. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny remontu lub przebudowy całości
albo części budynku mieszkalnego będącego własnością społecz
nej inicjatywy mieszkaniowej, której jedynym właścicielem jest gmina, jeżeli ten remont
lub ta przebudowa nie dotyczy lokalu mieszkalnego zajmowanego przez lokatora na podstawie
obowiązującej umowy najmu (art. 5 ust. 1 pkt 4 ustawy), na podstawie umowy, o której
mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
R. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez społeczną
inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną budowy budynku (art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy),
na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, w przypadku, o którym mowa
w art. 5a ust. 1 ustawy.
S. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez społeczną
inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną remontu lub przebudowy budynku niemieszkalnego
przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku (art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy),
na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, w przypadku, o którym mowa
w art. 5a ust. 1 ustawy.
T. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez społeczną
inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną zmiany sposobu użytkowania budynku albo
części takiego budynku, wymagającej dokonania remontu lub przebudowy (art. 5 ust.
1 pkt 3 ustawy), na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, w przypadku,
o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy.
U. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
społeczną inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną remontu lub przebudowy całości
albo części budynku mieszkalnego, będącego własnością społecznej inicjatywy mieszkaniowej,
której jedynym właścicielem jest gmina, jeżeli ten remont lub ta przebudowa nie dotyczy
lokalu mieszkalnego zajmowanego przez lokatora na podstawie obowiązującej umowy najmu
(art. 5 ust. 1 pkt 4 ustawy), na podstawie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy,
w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy.
W. Budowa lub przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej
(art. 5c ust. 1 i 1a ustawy).
X. Budowa lub przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej
przez inwestora, który realizuje przedsięwzięcie albo inwestycję powiązane z przedsięwzięciem
infrastrukturalnym, o których mowa w art. 5c ust. 1 i 1a ustawy, lub jednoosobową
spółkę gminną, której gmina przekazała realizację jednego z zadań własnych, o których
mowa w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4-6, 8-10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie
gminnym (art. 5c ust. 2 ustawy), lub zadań publicznych powiatu, o których mowa w art.
4 ust. 1 pkt 1-3, 6, 7, 8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym,
na podstawie umowy, o której mowa w art. 5c ust. 3 ustawy.
IV. Rodzaj i wielkość zasobu powstającego lub zmodernizowanego w wyniku przedsięwzięcia
A. Liczba lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy, w tym liczba lokali,
które zostaną utworzone, liczba lokali, które zostaną zmodernizowane, i liczba lokali
przeznaczonych dla osób, o których mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września
2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U.
z 2021 r. poz. 379 oraz z 2022 r. poz. 1561).
B. Liczba mieszkań chronionych.
C. Liczba tymczasowych pomieszczeń.
D. Liczba mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez społeczną inicjatywę
mieszkaniową albo spółkę gminną, gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie
umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, w przypadku, o którym mowa w art. 5a
ust. 1 ustawy:
1) mieszkania przeznaczone do podnajmowania osobom spełniającym warunki otrzymania
lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy;
2) mieszkania chronione.
E. Liczba lokali mieszkalnych na wynajem tworzonych z udziałem gminy albo związku
międzygminnego w wyniku realizacji inwestycji przez inwestora, w przypadku gdy z realizacją
przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
F. Liczba miejsc w noclegowniach.
G. Liczba miejsc w schroniskach dla osób bezdomnych.
H. Liczba miejsc w ogrzewalniach.
I. Wskazanie, które z zadań własnych gminy, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 2,
3, 4-6, 8-10 lub 12 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, lub zadań
publicznych powiatu zadań publicznych powiatu, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt
1-3, 6, 7, 8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym, jest realizowane
w ramach przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5c ust. 1 lub 2 ustawy.
J. Liczba lokali mieszkalnych realizowanych w ramach programu „Za życiem”.
K. Liczba lokali mieszkalnych dla osób starszych, o których mowa w art. 5b ustawy.
V.
A. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 3 i art. 5 ustawy
A. Budowa budynku na nieruchomości stanowiącej własność albo będącej w użytkowaniu
wieczystym gminy, jednoosobowej spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej
posiadającej status organizacji pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w
art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, posiadającego status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa:
1) adres / adresy nieruchomości;
2) łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali wchodzących
w skład mieszkaniowego zasobu gminy, mieszkań chronionych oraz tymczasowych pomieszczeń,
wraz z pomieszczeniami przynależnymi
2)Obliczona zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw
lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2022 r.
poz. 172, 975 i 1561).;
3) łączna powierzchnia użytkowa lokali wraz z pomieszczeniami do nich przynależnymi
oraz innych pomieszczeń znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym
wsparciem;
4) łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali wchodzących
w skład mieszkaniowego zasobu gminy, mieszkań chronionych oraz tymczasowych pomieszczeń,
bez pomieszczeń przynależnych
2)Obliczona zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw
lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2022 r.
poz. 172, 975 i 1561).;
6) przewidywany koszt przedsięwzięcia.
B. Remont lub przebudowa budynku niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi, będącego
własnością gminy, jednoosobowej spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej
posiadającej status organizacji pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w
art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, posiadającego status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa,
albo części takiego budynku - zakres informacji taki jak w lit. A.
C. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego będącego własnością gminy, jednoosobowej
spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji
pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego
status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku,
jeżeli ten remont lub ta przebudowa nie dotyczy lokalu mieszkalnego zajmowanego przez
lokatora na podstawie obowiązującej umowy najmu - zakres informacji taki jak w lit.
A, a w przypadku przedsięwzięcia obejmującego remont lub przebudowę części kilku budynków
- uzupełniony o adres każdego z budynków, koszt przedsięwzięcia i powierzchnię w rozbiciu
na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem, w
ujęciu tabelarycznym.
D. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego będącego własnością gminy, jednoosobowej
spółki gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji
pożytku publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego
status organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku,
gdy remont lub przebudowa dotyczy lokalu mieszkalnego zajmowanego przez lokatora na
podstawie obowiązującej umowy najmu, jeżeli beneficjent wsparcia uzyskał prawo do
premii remontowej, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu
termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, i realizuje
przedsięwzięcie remontowe, o którym mowa w art. 2 pkt 3 tej ustawy, w budynku, w którym
znajdują się te lokale mieszkalne - zakres informacji taki jak w lit. C.
E. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy, jednoosobowej spółki
gminnej, powiatu, organizacji pozarządowej posiadającej status organizacji pożytku
publicznego albo podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, posiadającego status
organizacji pożytku publicznego, Skarbu Państwa, albo części takiego budynku, wymagająca
dokonania remontu lub przebudowy - zakres informacji taki jak w lit. A.
F. Kupno lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności
budynku mieszkalnego:
1) adresy nabywanych lokali lub budynków;
2) liczba nabywanych lokali mieszkalnych;
G. Kupno lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności
budynku mieszkalnego, połączone z remontem tych lokali lub budynku mieszkalnego -
zakres informacji taki jak w lit. F oraz informacja o łącznej powierzchni użytkowej
remontowanych lokali wraz z pomieszczeniami do nich przynależnymi oraz innych pomieszczeń
znajdujących się w budynku lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym wsparciem.
H. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny budowy budynku:
1) adres nieruchomości;
2) liczba lokali mieszkalnych na wynajem w budynku tworzonych z udziałem gminy albo
związku międzygminnego;
3) liczba tworzonych mieszkań chronionych w budynku;
4) liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku;
9) łączna powierzchnia użytkowa lokali wraz z pomieszczeniami do nich przynależnymi
oraz innych pomieszczeń znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym
wsparciem.
I. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny remontu lub przebudowy budynku
niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku - zakres
informacji taki jak w lit. H.
J. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny zmiany sposobu użytkowania budynku
albo części takiego budynku, jeżeli taka zmiana wymaga dokonania remontu lub przebudowy
- zakres informacji taki jak w lit. H.
K. Tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny, remontu lub przebudowy całości
albo części budynku mieszkalnego, będącego własnością społecznej inicjatywy mieszkaniowej,
której jedynym właścicielem jest gmina, jeżeli ten remont lub ta przebudowa nie dotyczy
lokalu mieszkalnego zajmowanego przez lokatora na podstawie obowiązującej umowy najmu
- zakres informacji taki jak w lit. H, a w przypadku przedsięwzięcia obejmującego
remont lub przebudowę części kilku budynków - uzupełniony o adres każdego z budynków,
koszt przedsięwzięcia i powierzchnię w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne
znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem, w ujęciu tabelarycznym.
V.
B. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 4 ustawy
A. Budowa budynku na nieruchomości stanowiącej własność albo będącej w użytkowaniu
wieczystym gminy, jednoosobowej spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji
pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie:
1. Noclegownia:
1) adres nieruchomości;
2) nowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2, w tym w pomieszczeniach noclegowych w m2;
3) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca noclegowni;
4) nowa liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych;
5) dotychczasowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2, w tym w pomieszczeniach noclegowych w m2;
6) całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych, po zakończeniu realizacji
przedsięwzięcia, w podziale na poszczególne pomieszczenia noclegowe.
2. Schronisko dla osób bezdomnych:
1) adres nieruchomości;
2) nowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2, w tym powierzchnia mieszkalna w m2, w tym w pomieszczeniach mieszkalnych w m2;
3) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca schroniska dla osób bezdomnych;
4) nowa liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych;
5) dotychczasowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2, w tym powierzchnia mieszkalna w m2, w tym w pomieszczeniach mieszkalnych w m2;
6) całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych, po zakończeniu realizacji
przedsięwzięcia, w podziale na poszczególne pomieszczenia mieszkalne.
3. Ogrzewalnia:
1) adres nieruchomości;
2) nowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2;
3) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca ogrzewalni;
4) nowa liczba miejsc w ogrzewalni;
5) dotychczasowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2;
6) całkowita liczba miejsc w ogrzewalni, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia.
4. Dostosowanie do wymagań osób ze szczególnymi potrzebami w rozumieniu art. 2 pkt
3 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi
potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062 oraz z 2022 r. poz. 975 i 1079) (podjazdy lub
platformy dla wózków, ciągi komunikacyjne w budynku wolne od barier poziomych i pionowych
zapewniające dostęp na wszystkie kondygnacje użytkowe, w tym windy lub inne rozwiązania
architektoniczne zwiększające dostępność architektoniczną budynku).
B. Remont lub przebudowa budynku niemieszkalnego przeznaczonego na pobyt ludzi, będącego
własnością gminy, jednoosobowej spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji
pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, albo części takiego
budynku - zakres informacji taki jak w lit. A.
C. Remont lub przebudowa budynku mieszkalnego, będącego własnością gminy, jednoosobowej
spółki gminnej, związku międzygminnego, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o
których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie, albo części takiego budynku, jeżeli budynek mieszkalny
albo jego część nie są zamieszkane - zakres informacji taki jak w lit. A.
D. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością gminy, jednoosobowej spółki
gminnej, związku międzygminnego, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, albo części takiego budynku, wymagająca dokonania remontu lub przebudowy
- zakres informacji taki jak w lit. A.
E. Remont, przebudowa, rozbudowa lub nadbudowa istniejącej noclegowni, istniejącego
schroniska dla osób bezdomnych lub istniejącej ogrzewalni, w wyniku których nastąpi
dostosowanie noclegowni, schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalni do standardów,
o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej - zakres informacji taki jak w lit. A.
V.
C. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 5c ustawy
Budowa lub przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej:
1) adres nieruchomości;
2) łączna powierzchnia użytkowa tworzonej infrastruktury technicznej lub infrastruktury
społecznej;
3) przewidywany koszt przedsięwzięcia;
4) informacje o przedsięwzięciu lub inwestycji, z którymi powiązana jest realizacja
przedsięwzięcia infrastrukturalnego, o którym mowa w art. 5c ustawy, w tym numer księgi
wieczystej i adres nieruchomości, na której znajduje się albo będzie realizowane przedsięwzięcie
lub inwestycja, z którymi powiązana jest realizacja przedsięwzięcia infrastrukturalnego.
VI. Dodatkowe informacje o przedsięwzięciu
A. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie jest realizowane zgodnie
z zasadami określonymi w art. 7 ustawy. W przypadku, o którym mowa w art. 5, art.
5a i art. 5c ust. 2 ustawy, powyższe oświadczenie składa także inwestor.
B. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie nie jest realizowane przy
udziale finansowania zwrotnego, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 26 października
1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa - w przypadku gdy z realizacją
przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy,
w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy.
C. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie nie jest lub jest realizowane
przy udziale finansowania zwrotnego, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia
26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa, i że wysokość
środków publicznych przekazanych inwestorowi na tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem
z udziałem gminy albo związku międzygminnego z tytułu finansowego wsparcia udzielanego
na zasadach określonych w ustawie oraz finansowania zwrotnego nie przekracza dopuszczalnej
wysokości rekompensaty, o której mowa w art. 5 ust. 5 ustawy - w przypadku gdy z realizacją
przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
D. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że w lokalach mieszkalnych pozyskanych przy
udziale finansowego wsparcia na podstawie ustawy zostanie albo nie zostanie zainstalowane
wyposażenie, o którym mowa w art. 6b ustawy (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy), ze wskazaniem przyczyny braku jego instalacji. W przypadku,
o którym mowa w art. 5 i art. 5a ustawy, powyższe oświadczenie składa także inwestor.
E. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie nie zostało zakończone przed
dniem złożenia wniosku, o którym mowa w art. 8 ust. 1 ustawy (z wyłączeniem przedsięwzięć,
o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy).
F. Zestawienie kosztów potwierdzające planowane koszty przedsięwzięcia, o których
mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, z uwzględnieniem wartości netto i brutto oraz ze wskazaniem
wysokości przyjętej stawki podatku od towarów i usług.
G. Informacja o sposobie wyodrębnienia kosztów przedsięwzięcia, o których mowa w art.
14 ust. 1 ustawy, z kosztów dotyczących budynku lub części budynku, z podaniem procentowego
ich udziału w całości kosztów - w przypadku gdy w budynku lub części budynku, w których
w wyniku realizacji przedsięwzięcia powstaną lokale mieszkalne, o których mowa w art.
3 ust. 1 ustawy, znajdują się lub powstaną również lokale nieobjęte finansowym wsparciem.
H. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przysługuje mu albo nie przysługuje prawo
do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego związanego z tym
przedsięwzięciem lub zwrot tego podatku (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których mowa
w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy). W przypadku, o którym mowa w art. 5 i art. 5a ustawy,
powyższe oświadczenie składa inwestor.
I. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że gmina została dotknięta skutkami powodzi
- w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym
mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi.
J. Liczba lokali mieszkalnych uszkodzonych lub zniszczonych na terenie gminy w wyniku
powodzi - w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia,
o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi.
K. Liczba wszystkich lokali mieszkalnych istniejących na terenie gminy w dniu poprzedzającym
wystąpienie powodzi - w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego
wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych
rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
L. Procentowy udział łącznej powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych tworzonych
w ramach przedsięwzięcia, przeznaczonych dla osób, które utraciły lokal lub budynek
mieszkalny na skutek powodzi, bez pomieszczeń przynależnych, w łącznej powierzchni
użytkowej wszystkich lokali tworzonych w ramach przedsięwzięcia, bez pomieszczeń przynależnych
- w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym
mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi
5)Stosuje się do obliczania wysokości maksymalnego finansowania wsparcia w przypadku,
gdy przedsięwzięciem objęte jest tworzenie także lokali mieszkalnych nieprzeznaczonych
dla osób, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny w wyniku powodzi..
M. Wykaz lokali mieszkalnych, których uszkodzenie lub zniszczenie w wyniku powodzi
powoduje ubieganie się gminy lub jednoosobowej spółki gminnej o udzielenie finansowego
wsparcia na tworzenie lokali mieszkalnych przeznaczonych do wynajęcia osobom, które
utraciły lokal lub budynek mieszkalny na skutek powodzi - w przypadku ubiegania się
wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy
z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków
powodzi.
N. Oświadczenie, że beneficjent wsparcia ubiega się o finansowe wsparcie na przedsięwzięcie,
o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy, którego przedmiotem zakupu są byłe
mieszkania zakładowe, wraz z ich wykazem, których lokatorami są:
1) osoby, które przed dniem 7 lutego 2001 r. były pracownikami przedsiębiorstwa państwowego
lub spółki handlowej, w których Skarb Państwa był podmiotem dominującym w rozumieniu
ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów
finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U.
z 2021 r. poz. 1983 i 2140 oraz z 2022 r. poz. 872 i 1488);
2) zstępni, wstępni, małżonek lokatora, osoby przysposabiające lokatora i przysposobione
przez niego oraz osoby, które pozostawały z lokatorem w faktycznym wspólnym pożyciu,
zamieszkujące z lokatorem w chwili jego śmierci, którzy wstąpili w stosunek najmu
po śmierci osób wskazanych w pkt 1.
O. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie jest lub nie jest objęte
gminnym programem rewitalizacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 października
2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2021 r. poz. 485).
P. Oświadczenie inwestora innego niż gmina i związek międzygminny, że tworzone lokale
mieszkalne na wynajem będą wynajmowane i użytkowane na zasadach wskazanych w art.
7a-7f ustawy - w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie
umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy.
Q. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że inwestor, któremu powierzy się świadczenie
usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym, świadczyć będzie usługę polegającą
na najmie lokali mieszkalnych na warunkach określonych w art. 7a-7e ustawy - w przypadku
gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art.
5 ust. 2 ustawy.
R. Oświadczenie beneficjenta wsparcia o przeznaczeniu części lokali dla rodzin z dziećmi
posiadającymi zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada
2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. z 2020 r. poz. 1329).
S. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że:
1) przedsięwzięcie jest realizowane zgodnie ze standardami określonymi w rozporządzeniu
Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie standardów dotyczących
przestrzennego kształtowania budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia
technicznego budynku oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem
finansowego wsparcia z Funduszu Dopłat (Dz. U. poz. 457) albo
2) wobec przedsięwzięcia nie stosuje się standardów określonych w rozporządzeniu Ministra
Inwestycji i Rozwoju z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie standardów dotyczących przestrzennego
kształtowania budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego
budynku oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem finansowego
wsparcia z Funduszu Dopłat, zgodnie z § 2 pkt 1 lub 2 lub 3 lub 4
6)Należy wskazać konkretny punkt przepisu § 2 rozporządzenia Ministra Inwestycji i Rozwoju
z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie standardów dotyczących przestrzennego kształtowania
budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego budynku
oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem finansowego wsparcia
z Funduszu Dopłat, który jest podstawą prawną niestosowania standardów. tego rozporządzenia.
W przypadku, o którym mowa w art. 5 i art. 5a ustawy, powyższe oświadczenie składa
także inwestor.
T. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie spełnia standardy, o których
mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej - w przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4 ustawy.
U. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że finansowe wsparcie, o którym mowa w art.
3, art. 5 i art. 5a ustawy, jest udzielane na przedsięwzięcie, w wyniku którego powstaną
lokale mieszkalne, których docelową grupę najemców będą stanowić również osoby starsze,
o których mowa w art. 5b ustawy - w przypadku, gdy finansowe wsparcie ma być udzielone
także na utworzenie dodatkowych powierzchni użytkowych przeznaczonych na zaspokojenie
potrzeb osób starszych.
W. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, oświadczenie beneficjenta
wsparcia, że w ramach przedsięwzięcia występuje bądź nie występuje pomoc publiczna.
X. Oświadczenie gminy potwierdzające, że beneficjent wsparcia, będący jednoosobową
spółką gminną, jest spółką, której gmina powierzyła realizację zadania własnego w
zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej w rozumieniu przepisu
art. 2 pkt 5a lit. b ustawy - w przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 albo
art. 4 ustawy.
Y. Oświadczenie beneficjenta wsparcia lub inwestora o posiadaniu prawa własności lub
użytkowania wieczystego lub dzierżawy lub użyczenia gruntu, na którym jest realizowane
przedsięwzięcie, albo o posiadanym prawie własności budynku lub części budynku (w
tym lokali), w którym jest realizowane przedsięwzięcie, albo o posiadanym prawie własności
lub użytkowania wieczystego gruntu (dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust.
1 oraz art. 5 ust. 1 ustawy).
Z. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie, o którym mowa w art. 3
ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 lub art. 5c ustawy, obejmuje
pełen zakres zamierzenia budowlanego lub że nie obejmuje pełnego zakresu zamierzenia
budowlanego.
ZA. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że przedsięwzięcie obejmuje albo nie obejmuje
budowy przyłączy do sieci wodnokanalizacyjnej, energetycznej, gazowej, cieplnej, sanitarnej
i teletechnicznej.
ZB. Oświadczenie beneficjenta wsparcia, że w każdym budynku lub w każdej wydzielonej
w pionie odrębnej części takiego budynku zaprojektowano dźwig przystosowany do przewozu
mebli, chorych na noszach i osób niepełnosprawnych.
ZC. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1
pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy, oświadczenie beneficjenta wsparcia, złożone
na podstawie dokumentacji projektowej wykonanej zgodnie z art. 34 ustawy z dnia 7
lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351 oraz z 2022 r. poz. 88,
1557, 1768, 1783 i 1846) oraz z przepisami wydanymi na podstawie art. 34 ust. 6 pkt
1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, w tym projektu budowlanego, a w
przypadku gdy planowany zakres robót budowlanych nie wymaga pozwolenia na budowę -
dokumentacji, o której mowa w art. 30 ust. 2-3, 4b i 4c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
- Prawo budowlane, o:
1) numerze działek ewidencyjnych, na których będą budowane budynki wraz ze związanymi
z nimi obiektami i urządzeniami w ramach zamierzenia budowlanego;
2) liczbie budynków przewidzianych do realizacji w pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu
wykonania robót budowlanych, decyzji o warunkach zabudowy dla zamierzenia budowlanego
lub wniosku o wszczęcie postępowania o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla zamierzenia
budowlanego;
3) liczbie kondygnacji naziemnych w budynkach przewidzianych w ramach zamierzenia
budowlanego, w tym kondygnacji naziemnych i podziemnych (w przypadku różnej liczby
kondygnacji, należy wskazać je dla każdego budynku osobno);
4) tym, czy w każdym budynku oraz każdej wydzielonej w pionie odrębnej części budynku
zaprojektowano dźwig przystosowany do przewozu mebli, chorych na noszach i osób niepełnosprawnych
(jeżeli nie w każdym - należy wskazać, w których budynkach zostały zaprojektowane
i w jakiej liczbie);
5) łącznej powierzchni użytkowej pomieszczeń przynależnych, rozumianych jako tzw.
komórki lokatorskie przynależne do lokali mieszkalnych;
6) powierzchni użytkowej zaprojektowanych w ramach zamierzenia budowlanego lokali
użytkowych.
7) łącznej liczbie realizowanych stanowisk postojowych lub garaży znajdujących się
w budynkach mieszkalnych i wielopoziomowych i o minimalnej liczbie tych stanowisk
i garaży wynikającej z ustaleń miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo
decyzji o warunkach zabudowy z określeniem lokalizacji stanowisk postojowych lub garaży.
VII. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
1) w przypadku gminy - wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
2) w przypadku związku międzygminnego - zarząd związku;
3) w przypadku powiatu - starostę;
4) w przypadku jednoosobowej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów,
o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie - osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń
woli w imieniu spółki i organizacji (należy dołączyć aktualny dokument potwierdzający
uprawnienia).