1)
stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego zwrotu oraz określenie komórki
organizacyjnej Inspektoratu Wewnętrznego Służby Więziennej, w której funkcjonariusz
pełni służbę;
2)
miejsce, datę i godzinę zwrotu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu;
3)
imię i nazwisko lub nazwę oraz adres miejsca pobytu albo adres siedziby posiadacza
lub właściciela użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu albo imię i nazwisko lub
nazwę oraz adres miejsca pobytu albo adres siedziby osoby upoważnionej do odbioru
użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu;
4)
opis stanu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu po ich użyciu przez funkcjonariusza
ze wskazaniem ewentualnych uszkodzeń powstałych w trakcie używania tej rzeczy lub
tego dokumentu, jak również ewentualnego zużycia wykraczającego poza następstwa prawidłowego
użytkowania, a w odniesieniu do pojazdu - z podaniem marki, typu, modelu, numeru rejestracyjnego,
szacunkowej ilości paliwa oraz przebiegu według wskazań liczników zainstalowanych
w pojeździe;
5)
oświadczenie osoby, o której mowa w pkt 3, o stanie odbieranej rzeczy lub odbieranego
dokumentu;
6)
podpis funkcjonariusza dokonującego zwrotu użyczonej rzeczy lub użyczonego dokumentu
oraz podpis osoby, o której mowa w pkt 3.