1.
Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.
2.
Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:
1)
dane wnioskodawcy:
a)
imię (imiona) oraz nazwisko,
c)
numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer
PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość,
d)
adres miejsca zamieszkania,
e)
adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
2)
wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;
3.
Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:
1)
zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym
wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;
2)
oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe
popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.
4.
Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi
okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie
wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających
okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.
5.
W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca
składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt
1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 5 osób zamieszkujących
w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.
6.
Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej
treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
oświadczeń.