1)
dane podmiotu wystawiającego zlecenie:
d)
adres poczty elektronicznej,
3)
nazwę i adres jednostki ochrony zdrowia;
4)
dane osoby objętej zleceniem:
b)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę oraz serię
i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby,
c)
adres zamieszkania lub pobytu oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania;
5)
uzasadnienie obrazowania pozamedycznego, obejmujące jego cel, oraz wstępne rozpoznanie
ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi
kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia
zlecenia w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;
6)
datę wystawienia zlecenia;
7)
imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w
pkt 5, oraz jej podpis.