Rozporządzenie Ministra Zdrowiaz dnia 14 lutego 2024 r.zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 1)Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Treść rozporządzenia

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta   (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, 1675, 1692 i 1972) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania   (Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 i 1990 oraz z 2023 r. poz. 1486) wprowadza się następujące zmiany:

1)

w § 2:

a)

w ust. 3 uchyla się pkt 9,

b)

w ust. 4:
  •   -  
    po pkt 5 dodaje się pkt 5a w brzmieniu:
    „ 

    5a)

    karta segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
     ”
     ,
  •   -  
    po pkt 8 dodaje się pkt 8a w brzmieniu:
    „ 

    8a)

    karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
     ”
     ;

2)

w § 12 w ust. 1 w pkt 2 w lit. c średnik zastępuje się przecinkiem i dodaje się lit. d w brzmieniu:
„ 

d)

karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
 ”
 ;

3)

w § 12a w ust. 1 w pkt 2 w lit. c średnik zastępuje się przecinkiem i dodaje się lit. d w brzmieniu:
„ 

d)

karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
 ”
 ;

4)

w § 16 dodaje się ust. 5 w brzmieniu:
„ 

5.

Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.
 ”
 ;

5)

w § 20a:

a)

w ust. 2 pkt 2 otrzymuje brzmienie:
„ 

2)

informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału;
 ”
 ,

b)

dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
„ 

3.

W przypadku skierowania pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został przydzielony do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 34 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym:

1)

datę wypisu stanowi data i godzina zakończenia segregacji medycznej;

2)

kartę segregacji medycznej podpisuje osoba przeprowadzająca segregację medyczną;

3)

kartę segregacji medycznej wydaje się osobom, o których mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
 ”
 ;

6)

w § 21 dodaje się ust. 7 w brzmieniu:
„ 

7.

Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3, nie wydaje się.
 ”
 ;

7)

§ 25 otrzymuje brzmienie:
„ 

§ 25.

1.

Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera:

1)

numer pacjenta w wykazie;

2)

datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3)

numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;

4)

imię (imiona) i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki albo rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, jeżeli numer PESEL nie został jej nadany;

5)

oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

6)

datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;

7)

rozpoznanie wstępne;

8)

rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

9)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;

10)

adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego został przeniesiony;

11)

oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

12)

adnotację o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przez osobę przeprowadzającą segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym;

13)

oznaczenie osoby przeprowadzającej segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, kierującej pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

2.

W przypadku pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przepisów ust. 1 pkt 5-11 nie stosuje się.
 ”
 ;

8)

§ 44 i § 45 otrzymują brzmienie:
„ 

§ 44.

1.

Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie:

1)

karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

2)

karty medycznych czynności ratunkowych;

3)

karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

2.

Przepisy ust. 1 pkt 1 i 3 stosuje się do dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa medycznego.

3.

W przypadku awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zwanego dalej „SWD PRM”, uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, dysponent zespołów ratownictwa medycznego prowadzi dokumentację medyczną w postaci papierowej.

4.

Po ustaniu awarii, o której mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej zostaje niezwłocznie odtworzona w SWD PRM.

5.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej podlega digitalizacji zgodnie z art. 13b ust. 1-3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

6.

Po dokonaniu digitalizacji, o której mowa w ust. 5, dysponent zespołów ratownictwa medycznego niszczy dokumentację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

§ 45.

Karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawiera dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
 ”
 ;

9)

w § 46:

a)

w ust. 1:
  •   -  
    w pkt 4:
    •   -  
      - po lit. a dodaje się lit. aa w brzmieniu:
      „ 

      aa)

      potwierdzenia przyjęcia zlecenia wyjazdu lub wylotu przez zespół ratownictwa medycznego,
       ”
       ,
    •   -  
      - po lit. e dodaje się lit. ea w brzmieniu:
      „ 
      ea) odmowy przyjęcia pacjenta przez podmiot leczniczy od zespołu ratownictwa medycznego,
       ”
       ,
    •   -  
      pkt 6 otrzymuje brzmienie:
      „ 

      6)

      oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej lub z przewozu do szpitala, wraz z podaniem daty oraz godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym;
       ”
       ,
    •   -  
      po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:
      „ 

      7a)

      nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego zespół ratownictwa medycznego przekazał pacjenta lub który odmówił przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem imienia, nazwiska i tytułu zawodowego osoby, która podjęła decyzję o przyjęciu lub odmowie przyjęcia pacjenta;
       ”
       ,
    •   -  
      pkt 10 otrzymuje brzmienie:
      „ 

      10)

      informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych lub karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, ze wskazaniem imienia (imion) i nazwiska osoby, której ta karta została wydana;
       ”
       ,

b)

ust. 2 otrzymuje brzmienie:
„ 

2.

Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się:

1)

pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu - w przypadku pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia;

2)

innemu zespołowi ratownictwa medycznego - w przypadku przekazania pacjenta temu zespołowi;

3)

podmiotowi leczniczemu - w przypadku przewiezienia pacjenta do tego podmiotu.
 ”
 ;

10)

w § 50 w ust. 3 pkt 4 otrzymuje brzmienie:
„ 

4)

rodzaj transportu - jeżeli dotyczy;
 ”
 ;

11)

w § 50a w ust. 5 w pkt 4:

a)

wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie:
„ 
informacje dotyczące planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordynowanej, w szczególności o:
 ”
 ,

b)

w lit. b skreśla się wyrazy „udzielonych lub”,

c)

w lit. d przed wyrazem „poradach” dodaje się wyraz „planowanych”,

d)

w lit. e przed wyrazem „konsultacjach” dodaje się wyraz „planowanych”;

12)

w § 69 po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu:
„ 

1a.

Dokumentacja medyczna, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 10-12, jest przechowywana w SWD PRM.
 ”
 ;

13)

w § 70 po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:
„ 

2a.

Wydruk dokumentacji medycznej z SWD PRM nie wymaga potwierdzenia, o którym mowa w ust. 2.
 ”
 .

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
1)
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).